嗜铬细胞瘤
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《泌尿外科疾病诊断标准》第350页（5529字）
嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)以其细胞可为铬盐染色而命名，其中约10%为常染色体显性遗传。5%伴有多发性皮下神经纤维瘤。嗜铬细胞瘤多为良性。恶性嗜铬细胞瘤较少见(肾上腺外者恶性率较高，≥30%)，生长迅速，可转移至肾上腺周围脏器、淋巴结、肝、肺、骨等处，预后较差。
(一)流行病学
本病多见于20～40岁青壮年，男女发病率大致相等。60%～80%为单发，以右侧多见，其余为多发或异位。小儿的嗜铬细胞瘤发病率男性略高，家族性多见，双侧多发瘤占39%。
(二)病因
嗜铬细胞瘤病因不清。在胚胎9～11周，肾上腺外的嗜铬细胞即发育成熟。出生后肾上腺髓质的嗜铬细胞发育成熟的同时，肾上腺外的嗜铬细胞逐渐退化并消失。在某些特殊情况下，这些同源的神经外胚层细胞均可能发生相应的肿瘤。
(三)病理生理
嗜铬细胞瘤主要发生于肾上腺髓质，少数为异位的嗜铬细胞瘤，发生于肾上腺外交感神经系统内，如颈动脉体、主动脉旁的交感神经节、嗜铬体。可位于颈部、胸部、腹腔、腹膜后、盆腔、膀胱等部位。嗜铬细胞瘤在病理上可分为良性和恶性，以良性居多，一般呈圆形或卵圆形，表面光滑，有完整包膜，血供丰富。肿瘤大小不一，最大者可达3.8kg。嗜铬细胞瘤的临床表现取决于肿瘤所分泌的胺及各种多肽，现知嗜铬细胞瘤除分泌儿茶酚胺(CA)外，尚能分泌35种以上的多肽。嗜铬细胞瘤分泌的多巴胺(DA)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)引起阵发性或持续性高血压和代谢亢进等临床表现。它占高血压患者的0.4%～2%。
(四)临床表现
主要为高血压和代谢亢进的改变。
1.高血压 可表现为阵发性和持续性两型，以后者较多见。
(1)阵发型高血压：平时血压正常，发作时血压骤升，收缩压与舒张压均可升高，一般在200/140mmHg以上。伴有剧烈头痛、头晕、多汗、心悸、气短、紧张、焦虑、恐惧、呼吸困难、面色苍白、恶心呕吐、腹痛、肢端冰冷、视力模糊、感觉发麻或刺感、震颤，严重者可并发肺水肿、心力衰竭、高血压脑病、脑出血等。每次发作持续数分钟或数小时不等，发作频度可由1年发作1～2次至1日中发作多次。发作后血压迅速降至正常，症状逐渐消失，面色潮红、周身乏力、委靡不振。常因情绪激动、剧烈运动、体位突变、持重物、咳嗽、饥饿、排尿、腹压增加或腹部检查(挤压肿瘤)等因素而突然诱发。很少触及肿块，有时于腰腹部或腹腔其他部位扪及，压迫后血压升高。此型多见于女性。
(2)持续型高血压：约占70%，可伴有阵发性加剧，可伴有低热、多汗、心悸、肌肉震颤及精神紧张等症状。
2.代谢亢进表现 可有低热、出汗、心悸、消瘦、四肢无力、多食、多饮、多尿等甲状腺功能亢进表现，基础代谢率升高、血糖过高及糖耐量减低等。为嗜铬细胞瘤产生的肾上腺素直接抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，刺激糖原分解，使肝糖原分解为葡萄糖，机体耗氧量增加所致。
3.特殊表现类型：
(1)少数患者呈现不典型的临床表现：可发生低血压、休克，高血压与低血压交替出现，体位性低血压等。可有间歇性发热、心肌炎、心律失常、消化道出血、急腹症、腹部肿块、胆石症、便秘、电解质改变等。
(2)肿瘤位于膀胱者可于排尿时或排尿后血压突然升高，伴头痛、头晕、心悸、多汗、面色苍白，肿瘤突入膀胱内时，可伴有无痛性肉眼血尿、膀胱刺激症状。
(3)小儿双侧肾上腺多发肿瘤，可表现为严重高血压，剧烈头痛、四肢抽搐、视力减退。
(五)检查
1.实验室检查
(1)空腹血糖升高，偶有糖尿，葡萄糖耐量减低。
(2)基础代谢率可升高，而血清蛋白结合碘浓度测定及甲状腺吸131I试验均正常。
(3)血浆和尿中儿茶酚胺(CA)及其代谢产物VMA(香草苦杏仁酸)测定：CA及VMA在发作期明显升高，可确诊，而正常或无明显升高可排除诊断；阵发型病例非发作期明显升高有诊断价值，正常则不能完全排除诊断。血浆CA正常值为100～500pg/ml，24小时尿中VMA正常值15～35μmol/24h，24小时尿中CA正常值以去甲肾上腺素(NE)计，<885nmol/24h；以肾上腺素(E)计，<273nmol/24h。血浆中CA测定明显升高，对嗜铬细胞瘤的诊断价值比24小时尿中CA及其代谢产物测定明显升高的诊断价值要大。位于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤患者，血浆中结合状态的CA明显升高，以E升高为主。位于肾上腺外部位的嗜铬细胞瘤患者，以NE升高为主。前者的高血压以收缩压升高为主，呈阵发性高血压，后者的收缩压与舒张压均升高，呈持续性高血压。
2.激发试验 疑为嗜铬细胞瘤者，血压低于150/100mmHg时可进行激发试验。试验前停用降压镇静药物。
(1)冷加压试验：患者静卧半小时左右，待血压稳定后，将其左手浸入4℃冰水中，浸至腕关节，60秒钟后取出。从左手浸入冰水开始，于15秒、30秒、60秒、2分钟、5分钟、20分钟各测右臂血压1次。此试验结果为下述药物激发试验提供参考值。
(2)胰升糖素试验：患者静卧至血压稳定后，用胰升糖素0.5～1.0mg加生理盐水至0.5ml快速静脉注射。自注射完后每30秒钟测量同侧上臂血压共10次，以后每2分钟测一次共10～16分钟。如血压较注射前上升大于60/40mmHg并持续5分钟以上或高于冷加压试验时最高血压20/10mmHg为阳性。本试验结果比较正确，副作用较少。
(3)组胺试验：用组胺碱0.025～0.05mg作胰升糖素同样方法试验。如血压较注射组胺前上升大于60/40mmHg并持续5分钟以上或高于冷加压试验时最高血压20/10mmHg为阳性。试验前需备有苄胺唑啉5mg，以便血压过高时迅速注入以解除可能发生的危象。
(4)酪胺试验：试验前停用利血平等降压药及单胺氧化酶抑制剂。试验时先测定基础血压，迅速静脉注射酪胺基质1mg，然后每分钟测血压1次连续10～15分钟。如收缩压升高在40mmHg以上可视为阳性。嗜铬细胞瘤可出现阳性反应，但亦有3%的假阳性，家族性嗜铬细胞瘤多为假阴性。
3.阻滞试验 苄胺唑啉试验(regitine test)适用于血压待续高于170/110mmHg的患者。在患者静卧20分钟后快速静脉注射苄胺唑啉5mg后2～3分钟内血压迅速下降，如果大于35/25mmHg，持续3～5分钟以上者为阳性，有较高的诊断价值。试验前需停用利血平等降压药、镇静药、交感神经抑制剂1周。试验前备好去甲肾上腺素等升压药以备出现危象时使用。近来有用可乐定(clonidinc)代替苄胺唑啉作此试验者效亦佳。用药后血中CA值不变，但血压下降。
4.X线检查
(1)胸片：可发现胸部、纵隔的肿瘤。
(2)尿路造影：排泄性尿路造影，可显示肾脏受压、移位及肾盂、肾盏情况，疑有膀胱嗜铬细胞瘤时，可作膀胱造影。
(3)血管造影：主动脉造影或肾上腺静脉造影可发现体积较小的肾上腺肿瘤。
5.131I-MIBG(131碘-间位碘代苯胍)肾上腺髓质显像 可提示嗜铬细胞瘤在哪一侧肾上腺髓质或在肾上腺外的部位，发现多发、转移病灶，并显示其功能。定位诊断价值较高。具有安全性、特异性，确诊率高。
6.B型超声、CT及MRI检查 是可靠的诊断方法。可发现位于肾上腺或胸腹腔的微小肿瘤，如肾门附近、腹主动脉旁、少数于膀胱壁层内不向膀胱内突出的肿瘤，显示圆形或类圆形软组织肿块，一般2～5cm大小；亦可见肾上腺体积增大、变厚、结节样改变。多发性肿瘤大小不一。肿块边界清、光滑、密度均匀或不均匀，后者系内部有坏死、、出血或钙化；恶性者体积一般大于7cm，外形不规整，常侵及临近结构。
(六)诊断标准
1.临床表现 嗜铬细胞瘤的临床表现多变，可无症状，可有持续性或阵发性高血压，可有代谢亢进和血糖升高等表现。
2.病因诊断 测定尿内儿茶酚胺(CA)及其代谢产物香草苦杏仁酸(VMA)是常用的筛选手段。而测定血中CA、NE及E则最为敏感。CA明显高于正常时，诊断可基本确定。CA由NE、E和多巴胺(DA)三部分组成，它们在血循环中以游离状态和结合状态两种形式存在。测定游离CA不能反应实际情况，测定结合CA后发现：①结合DA明显升高常与恶性嗜铬细胞瘤有关；②肾上腺髓质增生患者游离CA可正常，但结合CA明显升高；③无症状嗜铬细胞瘤患者血中NE和E的水平升高，但血压不高，结合DA明显升高。
3.定位诊断 B型超声、CT、MRI检查是可靠的诊断方法。可发现位于肾上腺或胸腹腔微小肿瘤，如肾门附近、腹主动脉旁、少数于膀胱壁层内不向膀胱腔内突出的肿瘤。131I-MIBG肾上腺髓质显像可提示嗜铬细胞瘤在哪一侧肾上腺髓质或在肾上腺外的部位，发现多发、转移病灶，并显示其功能。定位诊断价值颇高。上述方法结合常可准确定位。
(七)鉴别诊断
1.原发性高血压 在原发性高血压，尤其是不稳定型高血压，伴有自主神经功能失调者，血压波动大，有头痛、出汗、心悸、心动过速、震颤及精神紧张等表现，与嗜铬细胞瘤表现相似。但前者血浆及尿中CA、VMA测定多数含量正常，药物激发试验和阻滞试验均为阴性；后者除上述检查异常外，尚有糖耐量减低、基础代谢率升高、体重持续下降、低热等表现，而且降压药物治疗无明显效果，一般降压药效果差，血压不降反而升高。个别因精神紧张、焦虑引起的CA升高者，可用可乐宁试验鉴别，试验前停用降压药和普萘洛尔等受体阻滞剂。口服可乐定0.3mg，前后3小时抽血测血浆CA<500pg/ml，为原发性高血压；嗜铬细胞瘤则>500pg/ml。
2.甲状腺功能亢进症 可有血压升高、体重减轻、畏热、多汗及代谢亢进等表现，酷似嗜铬细胞瘤。但甲状腺功能亢进症患者高血压程度不及嗜铬细胞瘤高，而且以收缩压升高为主，血清蛋白结合碘和甲状腺吸碘试验明显异常，可资鉴别。
3.糖尿病 嗜铬细胞瘤患者可发生糖代谢异常，出现多食、多饮、多尿症状，空腹血搪升高，糖耐量减退，偶有糖尿，与糖尿病表现相似。但嗜铬细胞瘤患者尚有高血压及代谢亢进表现；尿中CA及VMA测定含量明显升高。
4.更年期综合征 更年期妇女可表现不稳定性高血压、阵发性潮红，应与嗜铬细胞瘤相鉴别。潮红是更年期妇女发作的主要表现，而嗜铬细胞瘤患者在发作时面色多为苍白，尿中CA及VMA含量升高可资鉴别。
5.交感神经节母细胞瘤 可有高血压、代谢亢进等表现，血、尿CA及VMA升高，酷似嗜铬细胞瘤。但交感神经节母细胞瘤在B型超声和CT检查时无异常发现。
6.假性嗜铬细胞瘤 颅内占位、肾上腺髓质受临近组织压迫时可有嗜铬细胞瘤的表现，但其血、尿CA及VMA仅轻度升高，肾上腺部位影像学检查可予鉴别。
7.交感神经活动增强 有高血压、代谢亢进表现，血、尿CA及VMA升高，与嗜铬细胞瘤表现相似。用可乐宁试验抑制中枢交感神经活动，可使血压下降，血、尿CA及VMA下降；而嗜铬细胞瘤则不受可乐宁抑制，因此，血压不下降，血及尿中CA、VMA不降低。