脊髓压迫症
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第575页（6648字）
脊髓压迫症(compressive myelopathy)，是指由多种病因导致的脊髓或椎管内的压迫。其主要临床表现为脊髓受累平面以下出现运动、感觉、括约肌功能及皮肤营养障碍。本病属中医“痿证”范畴。
【病因病机】
一、西医病因病理
(一)肿瘤：占脊髓压迫症的1／3，可分二类，一类起源于脊髓本身及附属结构，如脊髓内胶质瘤、脊髓瘤、神经根鞘膜瘤、皮样囊肿等；另一类为起源于脊椎或其它脏器转移至脊髓的肿瘤，其常见部位为肺、乳腺、胃肠道、肾脏等。
(二)脊椎外伤：如脊柱损伤可造成椎体、椎板及椎弓骨折、脱位、中央型椎间盘脱出及椎管内血肿等原因造成脊髓压迫。
(三)炎症：一是脊柱邻近组织炎症的直接蔓延，二是其他部位细菌感染的血行播散在椎管形成急性脓肿或慢性真性肉芽肿。此外，非特异性感染形成蛛网膜囊肿，以及一些特异性感染如结核、真菌、寄生虫等。
(四)其他先天性畸形：以及脊髓血管畸形、环枕畸形、颈椎融合畸形、椎管狭窄、主要是脊髓膨出等。
脊髓压迫症的产生可由机械压迫、血供障碍及脊髓肿瘤浸润破坏所引起。机械压迫是指神经根或脊髓受病变的直接压迫，或病变将脊髓推移，使其受压于椎管对侧的骨壁上，出现神经根痛或脊髓半切或横贯性损害的体征。另外，脊髓受压后静脉回流障碍，而致受压水平以下静脉瘀血，使脊髓肿大而加重脊髓的受压。血供障碍是指供养脊髓实质的脊前、脊后动脉及根动脉受病灶压迫。致髓内缺血、梗塞，而出现脊髓受损的症状。脊髓髓内肿瘤几乎均属于浸润型生长的胶质瘤，故甚易破坏髓内结构而出现症状。
二、中医病因病机
(一)肝肾阴虚：肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；精血充盛则筋骨强健，活动自如。若肝肾阴虚，精血不能濡养筋骨则筋骨痿软，甚则肢体瘫痪。肾与膀胱相表里，肾虚则膀胱失约，故见尿潴留或遗尿。久病久络，络脉不通则肢体麻木不仁，肢体疼痛。
(二)脾肾阳虚：肾为先天之本，内藏元阴元阳，为人体生命之根本。脾为后天之本，气血生化之源。脾肾强健则骨坚肉厚，身强体壮。若脾肾亏虚则温煦运化失常，故见腰脊痠软无力，肌肉萎缩，形体消瘦。肾阳虚则膀胱气化失司，故小便不通或失禁。肾阳衰微，则血寒而凝，经气不畅而见麻木不仁，腰背痠痛。
【临床表现】
症状与体证
椎管内良性肿瘤是脊髓压迫症最常见的原因，起病隐袭，进展缓慢，症状逐步出现。急性脊髓压迫症较少见，起病数小时至数日内出现完全瘫痪。典型的脊髓压迫症有下列特点。
(一)神经根症状：受累平面后根分布区可有自发性疼痛，性质如刀割、火烧或电击样，夜间疼痛加剧。咳嗽、喷嚏、转体、排便、负重等用力动作时可诱发疼痛或使之加剧，改变体位时可减轻。有时可出现相应节段“束带感”，神经根症状往往从一侧开始，也可有双侧性。体检可见局部感觉过敏带，以后，后跟被病变破坏而呈节段性各种感觉障碍。如病变压迫脊髓前根则表现该节段的肌束颤动和肌肉萎缩。
(二)感觉障碍：(1)上行的脊髓丘脑束受压早期可出现病变水平以下对侧躯体难以形容的烧灼样疼痛，体检表现该区域痛、温度觉缺失。(2)髓外病变：感觉障碍常自下肢远端开始，逐渐发展至受压节段。(3)髓内压迫病变：早期可出现病变节段支配区分离性感觉障碍，以后累及脊髓丘脑束，则出现病变水平以下对侧躯干和肢体痛，温度觉缺失，但感觉障碍自病变节段向下发展：“鞍”区(S3～5)感觉保留至最后才受累，称为“马鞍回避”。(4)病变自后方压迫后索或从前方向后推使后索受黄韧带压迫，均能产生病变水平以下同侧深感觉缺失。(5)各种原因所至压迫晚期表现为脊髓横贯损害，病变水平以下各种感觉缺失。
(三)运动障碍：脊髓前角和前根受压引起病变节段支配区肌肉迟缓性瘫痪，伴肌肉萎缩和肌束颤动。锥体束受压引起病变节段以下同侧肢体痉挛性瘫痪，如累及双侧锥体束则双侧肢体均呈痉挛性瘫痪。初期双下肢呈伸直样痉挛性瘫痪，晚期则多呈屈曲样痉挛性瘫痪。急性脊髓压迫症则早期可表现“脊髓休克”，病变水平以下肢体呈驰缓性瘫痪。
(四)自主神经功能障碍：双侧锥体束受压时可出现尿潴留和便秘，晚期出现反射性膀胱。马尾、圆锥受压时可出现大小便失禁。瘫痪肢体皮肤干燥、脱屑、少汗，甚至无汗，由此可引起体温调节障碍。
(五)脊膜刺激症状：多数为硬膜外病变引起，表现为脊柱局部自发或叩击痛，运动受限，如颈部抵抗和直腿抬高试验阳性等。
(六)反射异常：经过病变节段的腱反射减弱或消失。锥体束受压则损害水平以下同侧腱反射亢进，病理反射出现。腹壁反射和提睪反射消失，“脊髓休克”时各种反射，包括病理反射均不能引出。
【实验室及特殊检查】
脊髓、脊柱、CT、和MRI可见相应压迫病变(肿瘤、炎症、椎间盘病变等)。不能明确者可予造影剂增强MRI及脊髓血管造影可见到肿瘤或血畸形，怀疑脊髓压迫症者不宜腰椎穿刺以免加重病情。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
依据病史及临床检验结果，结核辅助检查有关资料加以综合分析。其过程需经过如下步骤：
(一)判断脊髓损害是否为压迫性脊髓压迫症的一般特征是：病程呈进行性进展，其间虽可缓解，但总的趋势是逐渐加重，早期为脊髓部分受压症状，进而表现为横贯性脊髓损害症状，在某一时期内双侧肢体症状可不对称。髓外病变可出现神经根性痛，此时需与胸膜炎，心绞痛、胆石症、肾结石、十二指肠溃疡、腰肌劳损、神经根炎等疾病鉴别。
(二)判断脊髓受压的节段：主要根据神经根损害的节段，感觉障碍的平面，肢体瘫痪的类型，反射的变化等予以判断分析。不同节段的横贯性损害主要临床表现特征是：(1)颈髓病变：上颈髓(C14)受压时，可有枕颈部疼痛，膈肌及肋间肌麻痹，四肢痉挛瘫痪，颈部以下感觉障碍，括约肌障碍：下颈髓(C5-T1)受压时，可有上肢根性疼痛，C6以下感觉障碍，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪，可有霍纳(Homer)氏征。(2)胸髓病变：可有胸部束带感及相应的感觉障碍平面，双下肢呈痉挛性瘫痪。(3)腰骶段病：(L1-S2)双下肢瘫痪，感觉障碍位于腹股沟之下。腰上段(L1－2)受压时，踝运动为痉挛性瘫痪，大小便失禁或潴留。(4)圆锥部病变(S3～S5)：早期出现括约肌障碍有根性疼，会阴部马鞍型感觉障碍。下肢无力瘫痪。尿失禁。
(三)判断髓内或髓外受压：临床症状出现的顺序可作鉴别的参考，如根性痛，运动、感觉障碍的向心与离心发展，括约肌功能障碍的早晚等等，但最终需由脊髓造影，CT或MRI判断检查来确定。
1．硬膜外病变：起病较慢，病程较长，如为转移性肿瘤，病程较短，可有根痛，感觉减失与运动障碍多自肢体下部开始，向心发展，无感觉分离。受压节段的肌萎缩不甚明显，括约肌功能障碍较晚出现，较早出现椎管腔梗阻，脑脊液蛋白质增高，脊椎X线改变，椎体破坏，脊髓碘剂造影，梗阻面呈锯齿状，多为不完全梗阻，脊髓轻度移位。
2．硬膜内髓外病变：起病缓慢，病程长，早期常有根痛，感觉减退与运动障碍多自肢体下部开始，向心发展，常伴有脊髓半切表现，无感觉分离，受压节段的肌萎缩少见，括约肌功能障碍较晚出现，椎管腔阻塞较早出现。脑脊液蛋白质较明显增高，脊髓X线改变较明显。脊髓碘剂造影显示阻塞面光滑。常呈深杯口状，脊髓明显移位。
3．髓内病变：起病较快，病程相对较短，可有自发性疼痛，部位不定，感觉减失与运动障碍自病灶开始。离心发展，可有感觉分离，受压节段的肌萎缩较广泛且明显。早期出现括约肌功能障碍，椎管腔阻塞晚出现，程度较轻，脑脊液蛋白质则增高较轻。少见脊柱X线改变，脊髓碘剂造影显示脊髓呈梭形膨大，阻塞不完全。
(四)判断脊髓压迫的性质：判定病变性质有助于手术前准备和预后估计。一般髓内或髓外硬膜下压迫常见于肿瘤。髓外硬膜外压迫，常见于椎间盘突出。转病性肿瘤，起病较快，根痛时显，邻近脊柱骨质常有破坏。外伤后脊髓压迫，发病后症状、体征进展迅速，应考虑血肿。硬膜外脓肿常有发热、发病快等特征。
二、鉴别诊断
(一)肋间神经痛、胸膜炎、心绞痛、胆囊炎、胆结石、肾结石等，容易与脊髓压迫症早期相混淆，但上述疾患有其特有的表现，且查不出脊髓受压的其他表现，脊髓MRI可帮助鉴别。
(二)亚急性联合变性可出现双侧感觉障碍与运动障碍。但同时伴有胃酸缺乏、轻度贫血、血清B12降低。腰穿椎管无梗阻、脑脊液正常。
(三)急性脊髓炎可出现脊髓横贯性损害，在损害平面以下有运动、感觉及自主神经功能障碍，易与急性脊髓压迫症相混。但急性脊髓炎病前常有呼吸道或消化道感染史，腰穿脑脊液白细胞及蛋白均可升高，腰椎X线、CT、尤其是MRI可助鉴别。
(四)肌萎缩性侧索硬化，可有肌萎缩及双侧锥体束征，易于颈段脊髓压迫症相混淆，但该病病程长，无感觉障碍，有肌束震颤。椎管无阻塞，脑脊液无改变。
(五)脊髓空洞症。发生在颈髓可出现一侧上肢肌萎缩、运动及感觉障碍，双下肢腱反射亢进等。易与颈髓压迫症相混，但该症多呈“马褂样分离性感觉障碍”，腰穿检查椎管通畅，脑脊液正常，MRI可明确诊断。
【治疗】
一、西医治疗
治疗原则是尽快解决脊髓压迫，如能手术者应尽早手术，手术效果与神经组织受压时间、范围、程度及病变性质有密切关系。分述如下：
(一)肿瘤压迫的治疗方法：显微外科的开展，使脊髓肿瘤的切除效果进一步提高。除髓内肿瘤浸润性生长，界限不清不能作全切除外，大多数脊髓肿瘤均可手术切除。对晚期病人或肿瘤难以全切除者，作椎板减压术常可获得短期疗效。
(二)先天畸形或脊椎外伤引起的脊髓压迫：对前者主要治疗为手术切除椎板解除压迫，具体手术方式应视病人具体情况。对椎间盘脱出者，经前入路行椎间盘切除或后入路行椎板切除。因单纯静脉畸形造成压迫者有时亦可完全切除。
(三)炎症所至压迫：对于明确的急性脊髓硬膜外脓肿，清除脓肿及炎性肉芽肿，其脓液行细胞培养及药敏试验，以利术后用药。脊柱结核造成的压迫，应行手术清除病灶，配合充分的抗结核药，其它炎症所致脊髓压迫者，当先使用抗生素，有针对性地筛选应用。有明显椎旁脓肿及椎体广泛迫害者应及早切开引流；致截瘫者应及早行椎板切除减压术。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1．肝肾阴虚
［主症］筋骨痿软，腰背疼痛，肢体瘫痪，麻木不仁，二便失禁或不通，口眼干燥，五心烦热。舌红少苔，脉象细数。
［治法］滋补肝肾。
［方药］左归丸加减：熟地30g，枸杞子30g，山萸肉15g，山药15g，龟甲胶15g，鹿角胶15g(烊化)，牛膝15g，菟丝子15g。
气虚加黄芪、西洋参(先煎)；尿赤涩痛加知母、黄柏；肢体痛甚加马钱子粉(冲)；瘀血加丹参、鸡血藤。
2．脾肾阳虚
［主证］腰膝痿软，肢体瘫痪，肌肉萎缩，麻木不仁，形寒肢冷，小便不通或失禁。舌淡体胖舌苔薄白，脉象微细。
［治法］温补脾肾。
［方药］地黄饮子加减：干地黄30g，巴戟天20g，萸肉15g，石斛15g，附子10g，肉苁蓉15g，五味子15g，肉桂10g，茯苓15g，麦冬15g，菖蒲15g，远志10g，生姜10g，大枣5枚，薄荷5g(后下)。
气虚加黄芪、党参补气；血虚加当归养血；麻木甚加天麻、鸡血藤；肢体痛甚加蜈蚣止痛；小便失禁加乌药、益智仁，固肾缩泉。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)六味地黄丸每次1丸，1日2次，适用于肝肾阴虚证。
(2)金匮肾气丸每次1丸，1日2次，适用于脾肾两虚证。
(3)健步虎潜丸每次1丸，1日2次，适用于脾肾两虚证。
(4)全鹿丸每次1丸，1日2次，适用于阴阳两虚证。
(5)人参鹿茸丸每次1丸，1日2次，适用于阴阳两虚证。
(6)河车大造丸每次1丸，1日2次，适用于肝肾两虚证。
(7)马钱子粉每次0．3g，1日2次口服，适用于疼痛甚者。
2．针灸治疗
主穴：华佗夹脊穴。配穴：曲池、合谷、太渊、环跳、阳陵泉、足三里、三阴交。二便失禁加气海、关元、中极、水道。
(三)体疗
本病可出现肢体活动不利，步态不稳或见瘫痪，在病情稳定后要注意四肢功能锻炼，根据具体情况，分别进行被动运动和主动运动。坚持锻炼可防止肌肉萎缩，关节强直，降低肌张力，增强肌力，促进肢体功能的恢复。在功能恢复的同时配合按摩、推拿效果会更显着。
【预防】
尽早确诊，早期治疗，选择恰当的治疗方案，及时解除脊髓受压，改善脊髓血循环，预防瘫痪发展。