病志记录

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《皮肤病性病诊疗手册》第4页（2443字）

皮肤病的诊断与其他疾病一样，必须有系统的病史和体格检查和必要的实验室检查，并对所获得的资料进行综合分析，才能作出正确的诊断。全面系统的病志记录，对于诊断、治疗、分析病情变化和判断预后都是不可缺少的。作为基层医生进行高质量的病志记录，对于诊疗工作将有不可估量的裨益。

一、病史

1．一般项目 姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业及婚姻等。

2．主诉 主要症状(包括皮损性质、部位、自觉症状)及病期。

3．现病史 初发皮损的形态、性质、大小、数目及发生部位。进展速度及发展过程。局部及全身的自觉症状。发病的可能原因及诱因。病情与季节、气候、饮食、环境及精神状态有无关系。发病后的治疗情况及治疗反应等。

4．既往史 过去患病史、手术、外伤史、药物过敏史、传染病史、预防接种史；有无各系统性疾病，特别是与本病有关的过去史。

5．个人史 出生地、长期居住地；生活及饮食习惯、嗜好、性情；婚姻史、月经、妊娠及生育史。性病应询问婚外性接触史及性乱史。

二、体格检查

(一)系统检查与内科要求相同。根据不同情况加以区分，对大部分无内脏损害的皮肤病可不作系统检查，对有内脏损害的疾病如结缔组织病，应作全面的系统检查。

(二)皮肤和粘膜的检查

1．部位与分布 皮损的部位与分布有时是诊断的重要依据之一。有些皮肤病常有一定的好发部位，如有的好发于头面部、四肢伸侧或屈侧；暴露部位、遮盖部位，多汗处或多脂处；易摩擦刺激部位或间擦部位。分布可为局限性、全身性、泛发性、播散性；双侧性或单侧性，对称否；是否沿神经或血管分布。

2．性质 为何种皮损，是原发性损害或继发性损害；是单一种皮损还是多种皮损并存，如多种皮损则以何种为主。

3．形状 圆形、椭圆形、环形、弧形、地图形、多角形或不规则形等。

4．排列 孤立或群集，散在或融合，呈线状、带状或不规则排列等。

5．大小 可用实物比喻，如针尖、针头、绿豆、黄豆、指甲或手掌大小等；或用直径多少厘米或毫米表示，如横竖径不一，可用多少厘米×多少厘米表示。

6．数目 数目少者以具体数字说明，如数目多可用较多或甚多表示。

7．颜色 以具体颜色表示，如红、黄、蓝、白、黑或正常肤色。要注意色调的不同，如淡红、鲜红、深红、紫红；灰白、银白、乳白；浅黄、黄褐、深褐、灰黑及炭黑色等。

8．硬度 坚实或柔软；软骨样，石头样、橡皮样；弹性感或波动感等。

9．表面与基底 表面光滑、粗糙、湿润、干燥；隆起或凹陷；乳头状、半球状、疣状、菜花状或脐凹状等。有无鳞屑或痂皮。基底宽阔、狭窄，是否呈蒂状等。

10．边缘与界限 清楚、比较清楚或模糊；整齐或不整齐等。

11．表浅淋巴结 有无肿大、触痛或粘连。

12．毛发、指甲 有无异常，如有异常，应具体描述。

13．其他 如局部温度正常，升高或降低；损害表浅或深在，有无与附近或皮下组织粘连；有无压痛，感觉过敏、减低或异常；水疱是张力性或松弛性，疱壁的厚薄以及是否易破；疱液是澄清、混浊或有血性；溃疡的深浅、形状，有无潜边等。

(三)特殊检查和实验室检查

进行与病情有关的特殊检查和必要的实验室检查。

(四)小结及初步诊断

结合病史、体格检查和必要的特殊检查或实验室检查总结本病例的特点，最后作出初步诊断。

(五)诊疗计划

尚未确诊者，订出进一步检查或观察项目；已确诊者订出治疗计划。

(六)病程记录

记录病情变化，治疗效果及反应等。

(七)注意事项

1．询问病史 医生要态度和蔼、诚恳、耐心，使病员合作，如实反应病情。

2．记录病史 要主次分明，有条理，文字精练而规范。

3．检查皮损 应在充足地自然光线下检查，人工光线或强烈日光可影响观察皮损的效果；诊查时室温要适宜，过冷或过热影响皮肤血液循环，可能影响皮损色调；检查皮肤损害时，不能只看部分，要全面检查，以窥全貌；某些皮损需从不同角度和距离进行观察，以便观察其真实形态；皮损性质的描述应准确、客观、全面。