梅毒

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《皮肤病性病诊疗手册》第592页（7622字）

本病是由苍白螺旋体即梅毒螺旋体引起的一种慢性性传播疾病。可以侵犯皮肤、粘膜及其他多种组织器官，可有多种多样的临床表现，病程中有时呈无症状的潜伏状态。病原体可以通过胎盘传染给胎儿而发生胎传梅毒。

〔梅毒的分期〕

一、后天梅毒(获得性梅毒)

(一)早期梅毒 病程在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒。

(二)晚期梅毒 病程在2年以上，包括皮肤粘膜梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、骨梅毒、其他组织器官梅毒、晚期潜伏梅毒等。

二、先天梅毒(胎传梅毒)

(一)早期先天梅毒 年龄小于2岁。包括早期先天显症梅毒及早期先天潜伏梅毒。

(二)晚期先天梅毒 年龄大于2岁。包括晚期先天显症梅毒及晚期先天潜伏梅毒。

〔诊断要点〕

一、一期梅毒(硬下疳)

(一)有婚外性交史，配偶感染或同性恋史。

(二)潜伏期 2周～4周。

(三)皮损为硬下疳，常为单个，直径1厘米～2厘米大小，圆形稍高出皮面的触之坚硬的硬结，很快形成肉红色糜烂面或浅表性溃疡，上有少量渗出物，边界清楚，无自觉症状及压痛。主要发生于外生殖器，也见于肛周、口唇等处，伴局部淋巴结无痛性肿大。不经治疗3周～8周内可自行消退，不留痕迹或留有轻度萎缩性疤痕。

(四)暗视野显微镜检查 梅毒螺旋体阳性。

(五)梅毒血清试验 如病期不足2周～3周可为阴性，4周以后阳性率明显增高。

二、二期梅毒

(一)有硬下疳史，二期梅毒疹一般发生在硬下疳出现后6周～8周。

(二)皮肤损害 呈多形性，包括斑疹(玫瑰疹)、斑丘疹、丘疹、鳞屑性丘疹、蛎壳状疹及脓疱疹等。掌跖部的铜红色鳞屑性斑疹具有一定特征性。皮疹多为泛发，对称性分布。粘膜可见粘膜斑；肛周及外生殖器可发生扁平湿疣，为增殖性扁平隆起的斑块，表面湿润、不平。常含有大量梅毒螺旋体。

(三)可有发热、头痛、乏力、关节痛、食欲减退等全身症状。

(四)头发可发生虫柱样脱发；有时出现骨膜炎、虹膜睫状体炎及视网膜炎等。

(五)全身淋巴结可肿大。

(六)二期复发梅毒 二期梅毒未经治疗或治疗不彻底，二期损害消退后，经过一定时间后可再次出现。可有皮肤粘膜、眼、骨及内脏损害复发，最常见者为皮肤粘膜损害复发。皮疹形态与二期梅毒疹相似，唯皮疹数目较少，分布比较局限。

(七)梅毒血清学试验 强阳性。

(八)暗视野显微镜检查 扁平湿疣、粘膜斑处取材，可查到梅毒螺旋体。

三、晚期梅毒(三期梅毒)

(一)有婚外性交史或配偶感染史，可有早期梅毒史。

(二)皮肤粘膜损害

1．结节性梅毒疹 多见于前额、臀部、四肢等处。为多个直径约0．5厘米大小的皮下结节，铜红色，排列成环形、蛇形或肾形，可破溃形成浅溃疡，愈后遗留浅疤痕或自然吸收遗留萎缩斑。

2．树胶肿 开始为结节或浸润性斑块，软化、溃破，溃疡可达直径3厘米～5厘米，边缘锐利，基底紫红，有粘稠脓汁似树胶状。好发于前额、头皮及小腿等处，亦可发生在上腭及鼻中隔。

(三)心血管梅毒 多在感染10年～20年后发病，可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全及主动脉瘤等。

(四)神经梅毒 可引起梅毒性脑膜炎、脊髓痨、麻痺性痴呆及无症状神经梅毒(脑脊液异常变化)等。

(五)其他 骨骼、眼、消化、呼吸及泌尿系统均可发生梅毒性损害。

(六)实验室检查

1．梅毒血清试验 非螺旋体抗原即心拟脂抗原血清试验(如VDRL、USR及RPR等)大多数阳性，少数也可阴性；梅毒螺旋体抗原血清试验(如FTA-ABS、TPHA等)为阳性。神经梅毒脑脊液VDRL试验可阳性。

2．脑脊液检查 神经梅毒可有异常。

四、潜伏梅毒(隐性梅毒)

无临床症状和体征，梅毒血清反应阳性，排除引起血清反应假阳性的疾病或因素，脑脊液检查正常，则诊断为潜伏梅毒。感染在2年以内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。

五、先天梅毒

(一)早期先天梅毒

1．母亲有梅毒史。

2．一般在出生后几周(多为3周)。出现症状，如鼻炎、咽喉炎，表现为流涕、鼻塞、哺乳困难、声音嘶哑等。

3．皮肤损害常在出生后6周左右出现，可呈多种形态，如斑丘疹、鳞屑性丘疹、水疱、肛周糜烂或扁平湿疣样损害、口周及肛周线状裂隙性损害等，口腔粘膜可见粘膜斑。

4．患儿发育不良，瘦小、皮肤干皱，如老人样皮肤。

5．其他如骨软骨炎、神经梅毒、脱发、甲沟炎及甲床炎等。

6．梅毒血清反应 阳性

7．暗视野显微镜检查 可查到梅毒螺旋体。

(二)晚期先天梅毒

1．活动性损害 实质性角膜炎、神经性耳聋、肝脾肿大、鼻或腭部树胶肿、关节积水、骨膜炎、皮肤粘膜损害及神经系统异常，与三期梅毒类似，但心血管系统受累少见。

2．标记性损害 为早期病变遗留的具有特征性表现，但无活动性，如前额圆凸，梅毒齿(Hutchinson齿，呈半月形门齿)、马鞍鼻、口周放射状裂纹疤及胸锁骨关节骨质增厚等。

3．梅毒血清反应 阳性。

(三)先天潜伏梅毒 与后天潜伏梅毒相类似。

〔鉴别诊断〕

一、一期梅毒 应与下列疾病鉴别：

(一)软下疳 潜伏期短，发病急，炎症显着，常为多发；浅溃疡基底柔软。表面有脓性分泌物。镜检可查出革兰氏阴性链状杆菌或培养出杜克雷嗜血杆菌；暗视野螺旋体检查阴性。

(二)生殖器疱疹 为在红斑的基础上发生成簇性水疱，疼痛，损害不硬，1周～2周可消退，但可复发。

(三)固定性药疹 为局限性红斑、水疱及糜烂，自觉痒，有服药史，有的有复发史，损害柔软，无硬下疳的特征。

二、二期梅毒 需与多种皮肤病鉴别，常见者如下。

(一)梅毒性斑疹 应与药疹和玫瑰糠疹鉴别：

1．药疹 有用药史，发病迅速，皮疹颜色鲜红，有明显痒感，无不洁性交史及硬下疳史，梅毒血清试验阴性。

2．玫瑰糠疹 皮疹呈椭圆形，长轴与皮纹一致，附有糠状鳞屑，常可见到较大的母斑，自觉瘙痒；梅毒血清试验阴性。

(二)扁平湿疣 应与尖锐湿疣鉴别，后者呈菜花样或乳头状隆起，醋酸白试验阳性，梅毒血清试验阴性，暗视野螺旋体检查阴性。

(三)二期梅毒的粘膜白斑 应与扁平苔藓鉴别，口腔粘膜的扁平苔藓损害呈树枝状或白色细纹，龟头的扁平苔藓常呈环状，表面无糜烂；梅毒血清试验阴性，暗视野螺旋体检查阴性。

此外，二期梅毒需与多种皮肤病相鉴别，应掌握除需要鉴别的疾病的特点外，特别注意本病主要之点，有不洁性交史(婚外性交、性乱、配偶感染或同性恋史等)，一期梅毒史，皮损一般无自觉症状，梅毒血清反应强阳性，有些病变可查到梅毒螺旋体等，可资鉴别。

三、晚期梅毒

(一)结节性梅毒疹 应与瘰疬性皮肤结核、慢性溃疡性脓皮病鉴别：

1．瘰疬性皮肤结核 多见于颈部，溃疡边缘菲薄，有潜行性，常形成瘘管，并可出现索条状疤痕，梅毒血清反应阴性，结核菌素试验阳性，组织病理为结核性肉芽肿。

2．慢性溃疡性脓皮病 在病变周围常有孤立性毛囊炎，溃疡边缘无红色硬性浸润，无梅毒史，梅毒血清反应阴性。

(二)树胶肿 应与慢性小腿溃疡、孢子丝菌病及恶性肿瘤相鉴别：

1．慢性小腿溃疡 主要见于小腿静脉曲张者，边缘无暗红色硬性浸润，溃疡不呈马蹄形，梅毒血清反应阴性。

2．孢子丝菌病 常有外伤史，溃疡周围无硬性浸润，可沿淋巴管形成许多损害，分泌物可培养出孢子丝菌，梅毒血清反应阴性。

3．恶性肿瘤 溃疡边缘虽可呈硬性浸润，但不呈马蹄形，无树胶样分泌物，梅毒血清反应阴性，病理变化可以鉴别。

〔治疗〕

治疗原则 及早治疗，规则而足量给药，疗后定期随访。

一、早期梅毒 包括一期、二期及早期潜伏梅毒。

(一)普鲁卡因青霉素G 每日1次80万单位肌注，连用10天～15天，总量800万单位～1200万单位。

(二)苄星青霉素G(长效西林) 240万单位分两侧臀部肌注，每周1次，共2次～3次。

(三)对青霉素过敏者

1．四环素或红霉素 0．5克每日4次口服，连服15天。

2．强力霉素 100毫克，每日2次口服，连服15天。

二、晚期皮肤粘膜、骨梅毒、晚期潜伏梅毒及二期复发梅毒。

(一)普鲁卡因青霉素G 每日1次80万单位肌注，连用20天，可用1个～2个疗程，总量1600万单位～3200万单位，疗程间休息2周。

(二)苄星青霉素G 240万单位，两侧臀部肌注，每周1次，共3次。

(三)对青霉素过敏者

1．四环素或红霉素 0．5克每日4次口服，连服30天。

2．强力霉素 100毫克每日2次口服，连服30天。

三、心血管梅毒 如有心衰首先治疗心衰，待心衰控制后再进行驱梅疗法。

(一)普鲁卡因青霉素G 每日1次80万单位肌注，连用15天为1个疗程，共治疗2个疗程，疗程间休息2周。

(二)对青霉素过敏者

1．四环素或红霉素 0．5克，每日4次口服，连服30日。

2．强力霉素 100毫克，每日2次口服，连服30日。

四、神经梅毒

(一)水剂青霉素G 200万单位～400万单位，每4小时1次静脉滴注，每日1200万单位～2400万单位；或者普鲁卡因青霉素G每日240万单位肌注，同时口服丙磺舒0．5克，每日4次，共10天～14天。上述两种方案均可接着再用苄星青霉素G，每周1次，240万单位肌注，连用3周。

(二)对青霉素过敏者 同心血管梅毒治疗。

五、妊娠梅毒

(一)普鲁卡因青霉素G 每日1次80万单位肌注，共10天为一疗程。妊娠初3个月及末3个月各治疗一个疗程。

(二)对青霉素过敏者 用红霉素治疗，用法和用量与同期非妊娠病人相同。

(三)过去已充分治疗，目前无复发，可不治疗。

六、先天梅毒

(一)早期先天梅毒

1．脑脊液异常者

(1)水剂青霉素G 5万单位／千克，静脉滴注，每8小时～12小时1次，连用10天～14天。

(2)普鲁卡因青霉素G 5万单位／千克，每日1次肌注，连用10天～14天。

2．脑脊液正常者 苄星青霉素G5万单位／千克，1次分两侧臀部肌注。

(二)晚期先天梅毒

1．普鲁卡因青霉素G 每日5万单位／千克肌注，连用10日，总量不超过成人同期用量。

(三)对青霉素过敏者 红霉素每日7．5毫克／千克～12．5毫克／千克，分4次口服，连服30天(8岁以下儿童禁用四环素)。

七、吉海(Jarisch-Herxheimer)反应 一般发生于首次抗梅治疗后数小时，表现为发热、不适、头痛、肌肉酸痛等症状，原有梅毒损害暂时加重。早期患者，一般多不严重，并于24小时以内消退。但晚期心血管及神经梅毒、早期先天梅毒发生吉海反应，可导致严重后果，甚致死亡。为避免此反应，开始治疗可由小剂量开始，如心血管及神经梅毒，水剂青霉素G第1日10万单位1次肌注；第2日10万单位两次肌注；第3日20万单位两次肌注，自第4日开始按规定方案进行。亦可于青霉素治疗前一天开始口服强的松每次5毫克，1天4次，连服3天，起到预防作用。

八、疗后随访

(一)早期梅毒 治疗后应定期随访2年～3年，第1年每3个月，第2年每半年随访1次，第3年可随访1次。包括临床及血清学检验(非螺旋体抗原血清学试验)。如无复发可停止观察。如有血清复发，即血清由阴性转为阳性，或滴度升高4倍(升高2个稀释度)或临床症状复发，应即加倍剂量进行复治。对血清复发或血清固定应做腰椎穿刺进行脑脊液检查，以观察有否中枢神经系统受累。

(二)晚期梅毒 如治疗后血清固定，应随访3年。

(三)妊娠梅毒 在分娩前应每月检查一次梅毒血清反应，如3个月内血清反应下降达不到2个稀释度，或上升2个稀释度，应予复治。分娩后按一般梅毒病例进行随访。

(四)经过充分治疗的孕妇所生的婴儿，出生时如梅毒血清反应阳性，应每月检查1次血清反应，直至血清阴转又无临床表现可停止观察；如出生时梅毒血清反应为阴性，到6个月时仍为阴性，且无临床表现，可除外梅毒。

无论出生时血清反应阳性或阴性，在随访期间血清反应滴度逐渐上升或出现先天梅毒的临床表现，应即予以治疗。未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，或无条件对婴儿随访者，应考虑对婴儿进行治疗。

九、早期梅毒的性伴均应动员其检查。

十、早期梅毒患者治愈前应禁止性生活；女性患者在彻底治愈前应避免妊娠。