骨质疏松症
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第537页（6601字）
骨质疏松症是一种由于各种原因引起的全身骨髂的骨量减少，骨的微观结构退变，致使骨的脆性增加，易发生骨折的全身性骨骼疾病。根据病因，骨质疏松症可分为三类：(1)原发性骨质疏松症，其中包括由于绝经引起的绝经后骨质疏松症和随着年龄增长出现生理性退变导致的老年性骨质疏松症；(2)继发性骨质疏松症，由于内分泌紊乱、药物的毒性、营养不良、慢性脏器疾病、全身或局部的废用等因素引起；(3)特发性骨质疏松症，包括青少年骨质疏松症、青壮年骨质疏松症、妇女妊娠哺乳期骨质疏松症。
【病因病理】
1．内分泌因素
卵巢功能的低下使雌激素水平显着下降。雌激素不足可导致：(1)成骨细胞活动降低，使骨形成小于骨吸收；(2)使骨对甲状旁腺激素(PTH)的敏感性减少，骨吸收增强，骨钙融出增加；(3)减少降钙素(CT)的分泌，对外源性降钙素的反应性降低，造成骨吸收增强骨量丢失；(4)活性维生素D在肾内的合成减少，抑制了钙在肠内的吸收。此外，体内其它激素的分泌紊乱也可导致骨质疏松：如甲状腺素(TH)分泌过盛，可干扰活性维生素D的生成；蛋白质分解代谢亢进，引起钙、磷代谢紊乱；雄激素的减少，降低了维生素D的合成，导致骨吸收和骨形成平衡失调；皮质类固醇激素的增加，使成骨细胞减少，骨形成受抑制，导致负钙平衡。
2．营养因素
长期的蛋白质营养不足可造成骨基质蛋白合成不足，但蛋白质、氨基酸的过度摄取将影响钙代谢，造成负钙平衡。钙摄入的降低，直接导致骨矿物质减少。体内高磷或低磷均使骨吸收增加、骨基质合成和矿化不足。
3．物理因素
机械应力对骨的形成和成骨细胞的活性有重要作用，经常运动的人肌肉发达，骨骼粗壮，骨密度高，而长期脑力劳动，活动量小，或长期卧床病人由于缺少肌肉和重力对骨骼的刺激，使成骨细胞活性下降，破骨细胞活性增加，出现负钙平衡。
4．遗传因素
不同的人种有不同的骨质疏松发生率，以白种人发病率最高。研究表明，维生素D受体基因是决定骨质疏松的重要因素之一，维生素D受体基因的异常妨碍了钙的吸收和利用，使其比其他在同样环境下生活的人易患骨质疏松症。
《素问·五脏生成篇》曰“肾之合骨也”。肾之藏精，其充在骨。由于先天禀赋不足，或后天失养致肾虚精亏，不能充骨生髓而形成骨质疏松。脾主运化，由于脾胃虚弱，影响水谷化生，气血生长后天之精不能滋养肾经、肾水而导致筋骨失养。久卧不动，脏腑不荣易使外邪入侵导致气血痹阻，肾气不足而渐致骨质疏松。
【诊断】
骨质疏松症的诊断主要来自临床表现，X线征象，骨密度测定和生化检查。
(一)症状和体征
1．疼痛 疼痛以弥散性的钝痛为主，主要局限在腰背部，有时会放散到双侧臀部和大腿部，休息或卧床不能使疼痛消除。有时会因椎体骨小梁的断裂出现较剧烈的深在的腰背疼痛。
2．畸形 由于脊椎椎体的压缩骨折导致身高短缩及驼背畸形，身高短缩可达到10～15cm。个别患者会出现脊柱侧凸、鸡胸等畸形。
3．压痛 脊椎的承负力减少导致腰背肌长期的紧张和痉挛，可在两侧腰背部和臀部有压痛。当椎体出现压缩骨折时，棘突部存在明显的压痛和叩击痛。
4．骨折 以胸腰段椎体压缩性骨折最常见，其次为股骨上端骨折和桡骨远端骨折。
5．呼吸功能障碍 表现为肺活量和最大换气量减少，严重者可导致肺气肿、肺动脉高压和右心肥大。
6．中医证候 肾阴虚型：腰背酸痛，膝软乏力，咽干舌燥，潮热盗汗，舌红少津，脉细数。脾气虚型：肢体倦怠、脘腹胀满，形体虚胖，面色
白，少气懒言，大便溏泄，舌淡苔白，脉缓弱。
(二)影像学表现
1．当骨质疏松症患者的骨量丢失大于30%时，可用肉眼在X线平片上看到以下症象：骨密度降低，骨小梁变细，数量减少，骨结构模糊，骨皮质明显变薄，青少年还可见干骺端钙化带下密度降低。Singh指数法把股骨上端骨小梁分为6个区，骨密度从高到低分为7度：Ⅰ度为仅在1区可见主要骨小梁；Ⅱ度为在1、2区可见骨小梁；Ⅲ度为除1、2区外，在3区也可见骨小梁；Ⅳ度为除1、2区外，在4区也可见骨小梁；V度为在1、2、3、4、5区均可见骨小梁，Ⅵ度和Ⅶ度均在所有区都可见到骨小梁，区别在于Ⅶ度中6区的骨小梁的密度与股骨上段其它部位的密度一致。其中Ⅰ－Ⅲ度肯定为骨质疏松。
皮质指数法：股骨指数小于45%，掌骨指数小于43%为骨质疏松。
2．使用单光子吸收法(SPA)或双能X线吸收法(DXA)测量骨密度值，与当地同性别的峰值骨密度相比，减少1%～12%为基本正常，减少13%～24%为骨量减少，减少≥25%时为骨质疏松，减少37%以上为严重骨质疏松症。
(三)实验室检查
1．骨形成指标
(1)碱性磷酸酶(ALP)：老年性骨质疏松症的ALP变化不显着，而绝经期后骨质疏松症ALP增高，但不超过一倍，其中以同工酶骨ALP更为敏感。注意要排除软骨病、肝病、甲亢或甲旁亢引起的ALP增高。
(2)骨钙素(BGP)：老年性骨质疏松症轻度升高，绝经期后骨质疏松症明显升高。肾功能不良及长期制动时BGP也可升高。
(3)前胶原羧基端前肽(PICP)：骨质疏松时升高，但老年性骨质疏松症变化不明显。骨肿瘤、畸形性骨炎的PICP也可升高。
2．骨吸收指标
(1)尿羟脯氨酸(HOP)：受饮食影响较大，收集24小时尿前应素食2～3天。绝经期后骨质疏松症HOP增高可达一倍，老年性骨质疏松变化不显着。甲亢、甲旁亢、骨转移癌、畸形性骨炎等症的HOP也可显着增高。
(2)尿羟赖氨酸糖甙(HOLG)：较HOP敏感，老年性骨质疏松症可增高。
(3)抗酒石酸盐酸性磷酸酶(TRAP)：绝经后骨质疏松时增高。慢性肾功能不全，甲旁亢，畸形性骨炎，骨转移癌也可增高。
3．血、尿骨矿成分测定
(1)血清总钙：老年性骨质疏松血钙正常。甲旁亢、维生素D过量血钙增高，软骨病血钙下降。
(2)血清无机磷：绝经后骨质疏松血磷增高，而老年性骨质疏松血磷正常。
(3)血清镁：绝经后及老年性骨质疏松均下降。甲旁亢、慢性肾病者也下降。
(4)尿钙、磷、镁：特发性骨质疏松症尿钙增高，老年性骨质疏松症尿钙、磷正常而尿镁略下降。
【鉴别诊断】
1．骨软化症 骨质软化是由于维生素D缺乏和钙、磷的缺乏导致骨内矿物质减少而骨基质正常。在儿童表现为佝偻病，在成人则为骨软化症。其X线表现中骨密度降低、骨小梁减少、骨皮质变薄与骨质疏松症相似，但其骨小梁结构显得更为模糊，在耻骨枝，股骨颈、肋骨等处存在假性骨折线，并常见骨盆变形和脊椎椎体双凹变形。骨软化症的血清钙明显下降，而碱性磷酸酶则增高。
2．成骨不全 是一种遗传性疾病，除骨骼病变外，还累及巩膜、肌腱、内耳、韧带和皮肤，病人以蓝色巩膜，关节活动超常范围、耳聋、骨脆弱致极易骨折等表现为其特征，X线可见广泛的严重骨密度下降，严重者松质骨结构几乎消失，皮质骨薄如线条，长骨骨干纤细而骨端膨大。
3．多发性骨髓瘤 多见于40岁以上男性，为一全身性的病变，常累及椎骨、肋骨、颅骨、胸骨、髂骨等部位。病人常有以腰背病为主的全身性疼痛。X线表现为广泛性的骨密度降低、骨皮质变薄。与骨质疏松症不同的是骨质存在溶骨性的破坏，边缘呈穿凿状、虫蛀状改变。尿本－周氏蛋白阳性。骨髓穿刺涂片可以明确诊断。
【治疗】
1．维生素D
适用于绝经后和老年性骨质疏松症。
(1)阿尔法D3(Alpha－D3)：初始剂量为0．5μg／日，维持剂量为0．25μg／日。服药初期应每周测定血钙水平，当服用剂量稳定后可每月测定一次。如出现高血钙应停止服用，直至血钙恢复正常(约1周)，然后按末次剂量减半给药。
(2)罗钙全(Rocaltrol)：0．25μg／次，2次／日，最大剂量可至0．5μg／次，2次／日。在服药后第1、3、6个月监测血钙及血肌酐，化验正常者可每隔半年监测一次。如发现血钙超出正常1mg／100ml，必须减少罗钙全用量或停药，直至血钙恢复正常，然后减量(0．25μg)服用。
2．降钙素(CT)
适用于高转换性，绝经期后骨质疏松症。
(1)密钙息(Miacalcic)：皮下或肌肉注射，每日50～100单位或隔日100单位，鼻内用药100单位每日1～2次或50单位每日2～4次或隔日200单位。
(2)益盖宁(原名益钙宁Elcitonin)：肌肉注射，10单位每周2次或20单位每周一次。对有过敏史要慎用。
3．双磷酸盐
适用于以骨吸收为主原发性或各种继发性骨质疏松症，有较可靠的抑制骨吸收或维持骨量的作用。
(1)洛迪(Etidronate Disodium-Livzon)：口服每次200mg，每日2次，餐前或餐后2小时服用，两周后服钙剂每日500mg，连续11周。
(2)阿可达(Pamidronate)：将15mg干粉用注射用水配至5ml或30mg干粉配至10ml，然后加入0．9%生理盐水或5%葡萄糖250～500ml中，静脉缓慢滴注1～4小时以上。每疗程最大剂量不能超过90mg。两次给药时间间隔不能少于7天。
(3)固邦(Alendronate)：每日口服10mg，早餐前30分钟用200ml温开水送服。服药前后30分钟不宜饮用牛奶、奶制品、含钙较高的饮料、桔子汁和咖啡。服药后即卧床有可能引起食道刺激或溃疡性食管炎。
4．钙制剂
(1)钙尔奇D：有二种剂量，钙尔奇D300为咀嚼片，含碳酸钙750mg，维生素D360单位，成人每次2片，每日2～3次，儿童每次1片，每日1～2次。钙尔奇D600含碳酸钙1．5g，维生素D3125单位，成人每次1～2片，每日1次，儿童每次1／2片，每日1次。
(2)活性钙：冲剂：每次5～10g，每日3～4次；片剂：每次50～100mg，每日3次。
(3)盖天力：口服每次50～100mg，每日3次。
5．中药
肾阴虚型：滋阴壮骨，填精益髓。左归丸加减(熟地黄、怀山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板、川牛膝)；六味地黄丸加减(熟地黄、怀山药、茯苓、泽泻、山萸肉、牡丹皮)。
脾气虚型：健脾益气，参苓白术散加减(白扁豆、党参、白术、茯苓、炙甘草、怀山药、莲子肉、薏米仁、桔梗、砂仁、大枣)。
中成药：肾骨胶囊，主要成分为牡蛎，每次1～2粒，每日3次。仙灵骨葆，每次3粒，每日2次，4～6周为1疗程。
【预防】
骨质疏松症的预防强调从小做起，在各个年龄段均有注意要点。预防可分为三级：一级预防：儿童和青少年期正值骨量增长期，此期应注意合理的膳食和营养，多摄入含钙高的食物，尽量使骨峰值加大，并维持较长时间；二级预防：中年以后骨量开始丢失，此期要注意坚持补钙，绝经后3年内开始长期的雌激素替代治疗，加强体育锻炼，尽量延缓骨量丢失；三级预防：对老年骨质疏松者要注意适当的功能锻炼和进行抑制骨吸收，促进骨形成的药物治疗，同时辨证服用补肾健脾的中药，防止骨质疏松并发症的发生。
雌激素代替疗法应在绝经后就开始，能有效的防止骨丢失，减缓骨吸收。可用下列药物中的一种预防骨质疏松。
爱斯妥(雌二醇)：为凝胶剂，每天1．25～2．5g，每日1次，连用25日后停用5日。沐浴后涂于上臂、肩颈、腹壁、大腿部，同时可合用安琪坦(黄体酮)，100mg／天。
倍美安(结合雌激素)：每天0．625mg，口服。
倍美力(结合雌激素)：每天0．625mg，口服。
补佳乐(戊酸雌二醇)：每天1次，每次1～2mg，服用3周后停服1周。
得美素(雌二醇)：为经皮给药贴膜剂，每周2片，连续贴用或贴3周停1周。
利维爱(7－甲基异炔诺酮)：每天服1片，至少服用3个月。
足量的钙摄入对预防骨质疏松起着重要的作用。钙的需要量随年龄的大小而不同，每日的需要量：青春发育期为1000～1200mg，怀孕期为1200～1500mg，母乳期为1000～2000mg，成人为400～500mg，绝经期妇女为1200～1500mg，老人为1000～1200mg。如果膳食中钙量不足，应适当服用钙制剂补充。