肩关节脱位
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《整骨手册》第342页（2839字）
肩关节脱位比较多见。因肱骨头大，关节盂浅小，关节囊和韧带薄弱松弛，因此当遭受外伤时，很易发生脱位。按脱位后肱骨头的位置可分为前脱位和后脱位两类。
一、前脱位：多发生在上肢外展、后伸跌倒时手或肘部着地，暴力上传使肱骨头冲破关节囊前下方而脱出，按其位置可分为盂下、喙突下、锁骨下三种(图13～7)。
图13～7 肩关节前脱位
二、后脱位：多因肩关节前屈并内收、内旋时跌倒，手掌扑地或肘后着地的间接暴力，使肱骨头冲破关节囊后下方，脱出于肩后方(图13～8)。
图13～8 肩关节后脱位
【症状及诊断】 肩部疼痛活动受限，上肢不能抬举，肩峰高凸而肱骨头内陷，形成方肩畸形。在腋下、喙突下或锁骨下，可扪及脱位之肱骨头。将伤肢手掌放于健侧肩峰，肘关节内侧不能紧贴胸壁(Dugas氏征)，X线检查可进一步了解是否合并骨折。
【整复方法】 整复应在适当麻醉下进行，一般可用针刺麻醉，或用关节腔浸润麻醉，即用2%普鲁卡因20～30毫升注入关节腔内，若脱位时日较长，关节周围肌肉发生挛缩，可用氯胺酮分离麻醉，或乙醚吸入麻醉。
一、新鲜外伤性肩关节脱位整复方法：
(一)牵引端提法：简单易行，效果满意，适用于各种类型脱位。伤员仰卧，伤肩垫高20度，用宽绷带(用床单折迭成8～12层亦可)，围绕伤侧腋胸部，斜向健侧肩，固定在床头挡板上作对抗牵引。助手立于患侧下方，一手握腕部，一手握肘部向下、前、外方向持续牵引，并向外旋转。待牵引2～3分钟后，逐渐改为内收、内旋位牵引。此时，术者两手拇指抵按肩峰，四指置于腋下，将肱骨头向上端提，即可复位(图13～9)。
图13～9 牵引端提复位方法
(二)牵拉足蹬法：又称Hippocrate’s法。伤员仰卧于硬板床上，术者坐于伤侧床缘，两手握住伤肢腕部，外展60度，一足(脱去鞋子)置于腋下(左肩用左足，右肩用右足)，一足踏地，双手逐渐用力向外下牵引，随着牵引的加大，伤肩逐渐外旋，约经2～3分钟后，足跟向上并略向外蹬腋部，同时内收、内旋伤肢，将肱骨头挤入关节盂内(图13～10)。
图13～10 牵拉足蹬复位方法
(三)牵引回旋复位法：又称Kocher氏法。适用于前脱位。伤员仰卧，术者立于患侧，一手把住伤肢肘部，一手握伤肢腕部，徐徐向下牵引，并同时外展、外旋上臂，然后逐渐内收，使上臂与前胸壁相接触，此时迅速内旋上臂，如听到“咯吱”声，即说明已复位(图13～11)。
图13～11 屈肘旋转复位方法
二、陈旧性肩关节脱位整复方法：陈旧性肩关节脱位，指伤后3～6周未复位者。复位方法具体可分三步。
(一)拔伸舒筋：先做尺骨鹰嘴牵引，重量2．5～3．5公斤，时间7～10天。每日中药熏洗两次，熏洗后行推拿按摩，待肱骨头被牵至关节盂缘附近时，方可开始复位。
(二)剥离粘连：在麻醉下，助手固定伤肩及胸部，术者坐于患侧，两手握伤肢上臂做前后、内外、上下旋转摇动的被动运动，以使疤痕及粘连组织进一步松懈和延伸。但手法宜轻，用力要由小到大，待肱骨头完全松动，并有明显活动范围时，再进行复位。
(三)手法复位：用折迭8～12层的宽床单，经腋下绕过健肩，将伤员胸肩部固定于床头挡板上。一助手一手扶住插在床板洞内木棒的前段，另一手把持肩部上方，另一助手双手握前臂外展60度位进行牵引，经2～3分钟后，逐渐内收、内旋伤肢，术者一手握持木棒前段，向上用力，另一手在腋部阻止木棒向外滑动，使木棒准确的顶在肱骨头上，利用上臂内收和木棒的杠杆力量，迫使肱骨头复位(图13～12)。
图13～12 陈旧性肩关节脱位复位手法
【固定方法】
一、器材：棉垫1，三角巾1、宽绷带。
二、方法：腋下垫薄棉垫，上臂内收10～20度、内旋10～15度，屈肘90度位，紧贴胸壁绷带固定，前臂用三角巾悬吊。
三、固定时间：两周后去上臂绷带，三周后去三角巾。
【注意事项】
一、固定后即作指、腕、肘伸屈活动，固定期间防止上臂外旋。解除外固定后练习肩关节活动，并逐渐加大幅度，要求4～6周后达到正常活动范围。
二、肩关节前脱位，有1／3病例合并有肱骨大结节骨折，骨折片多能随着脱位整复的同时而复位，如脱位整复后，骨片仍嵌夹在肩峰和肱骨头之间，宜切开复位。
三、陈旧性肩关节脱位的处理比较困难，切开复位效果不佳。因此，对青、壮年伤员，脱位在三个月以内，无明显骨质疏松者，仍应争取手法复位，手法复位不成功者，可考虑切开复位。
四、高龄陈旧性肩关节脱位功能尚可者，不必再做处理。
【附】 肩关节脱位切开复位术
采用肩关节前侧入路进入(见第十章肱骨外科颈骨折)，充分显露肱骨上段和喙突，在离喙突1厘米处切断喙肱肌和肱二头肌短头，并将它连同其下的血管神经牵向内侧，略外展、内旋肱骨头，充分显露三角肌内缘、关节盂外侧缘，将与三角肌、关节盂和肱骨头紧密粘连的大量疤痕组织尽行切除，充分显露关节盂。此时，如复位仍困难，可将附着在小结节上的肩胛下肌和部分背阔肌，大圆肌和胸大肌切断，复位后，用直径1．5毫米不锈钢针贯穿固定肱骨头和肩盂，针尾留于皮外0．5厘米。逐层缝合切口，术后上臂内收，屈肘90度，三角巾悬吊伤肢，两周后拔出钢针，逐渐练习肩关节伸屈活动，三周后去三角巾。