甲状腺功能减退性心脏病

出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《中医心病诊断疗效标准与用药规范》第81页（4427字）

甲状腺功能减退性心脏病(简称甲减性心脏病)，是由于甲状腺激素分泌减少，导致全身机体代谢率降低，心脏许多酶活性受到抑制，心脏对儿茶酚胺敏感性降低，心肌发生非特异性改变，心肌纤维肿胀和退行性改变。临床症状为：心悸心慌、胸闷憋痛、畏寒少汗、四肢肌力减退，严重者有黏液性水肿。因其常发生于甲状腺功能减退症(简称甲减)的后期即黏液水肿期，故又可称为黏液水肿性心脏病。

甲减性心脏病以中老年女性居多，主要表现有：甲状腺功能减退的临床特征，并见心脏增大、心率缓慢、心音低钝、脉弱、心包积液。该病属中医“心痛”、“心悸”、“虚劳”范畴。

1 诊断标准

1．1 病名诊断

1．1．1 临床表现：形体虚胖，动作缓慢而笨拙，体质虚弱，面色苍白或萎黄，毛发稀疏脱落，唇厚舌大，声音嘶哑，呼吸困难，畏寒少汗，皮肤干燥粗糙且肤温低，厌食便秘，腹胀腹水，尿少贫血，四肢肌力减退，记忆力下降，弱智，性欲减退，男子阳痿，女子月经紊乱、不孕。心脏表现可见心悸心慌，胸闷憋痛，心率缓慢，下肢水肿。严重者有黏液性水肿。

1．1．2 发病特点：起病缓慢，缠绵难愈，反复发作。

1．1．3 诱发因素：体质因素，地域环境，滥用药物，饮食失衡。

1．1．4 检查项目：基础代谢率低于正常，血清TT₄＜52nmol／L(40ng／ml)，血清TT₃＜0．9nmol／L(0．6ng／ml)，甲状腺摄¹³¹碘率低平(3h＜10%，24h＜15%)。

心电图改变：窦性心动过缓，可低于每分钟50次；低电压；T波低平或倒置，S-T段压低，QT间期延长，甚者大于0．5s，偶有QRS时限增宽。

胸部X线：心室向两侧增大，有心包积液时心影如烧瓶样，可有胸腔积液，心胸之比小于1。

超声心动图：心脏增大，瓣膜增厚，少数病例有心包积液。射血前期时间延长，射血前期与左心室射血时间比率增加。

参考检查项目：基础代谢率、甲状腺摄碘率、血清蛋白结合碘、血脂、心肌酶谱、血红蛋白、血液流变学改变。

1．2 分类诊断

1．2．1 分型(根据血清TSH值)

原发性甲减症、亚临床型甲减症：血清TT₃、TT₄值可正常，而血清TSH升高。血清TSH在TRH兴奋试验后，应比正常人高。

垂体性甲减症：血清TSH水平低或正常，对TRH兴奋试验无反应，应用TSH后，血清TT₄水平升高。

下丘脑性甲减症：血清TSH水平低，对TRH兴奋试验反应良好。

1．2．2 分期(暂缺待补)

1．2．3 分级(暂缺待补)

1．2．4 分度

轻度：形体虚胖，体质虚弱，面色苍白或萎黄，声音嘶哑，畏寒少汗，皮肤干燥粗糙且肤温低，厌食便秘，心脏表现可见心悸心慌、心率缓慢、下肢水肿。

中度：动作缓慢而笨拙，毛发稀疏脱落，唇厚舌大，记忆力下降，四肢肌力减退，性欲减退，男子阳痿，女子月经紊乱，不孕，心悸心慌，胸闷憋痛。

重度：动作笨拙，呼吸困难，尿少贫血，弱智，腹胀腹水，心悸心慌，心率缓慢，黏液性水肿。

1．3 证类诊断

1．3．1 心阳不足，心神失养证(ZZXA10)

主症：心悸不安，胸闷气短，形寒肢冷。

兼症：面色苍白，口唇青紫，神倦乏力。

舌脉：舌质淡白，脉象虚弱或沉细而数。

1．3．2 脾肾阳虚，心失温煦证(ZZPS80)

主症：心悸心慌气短，胸闷憋痛，畏寒虚弱而少汗，毛发稀疏脱落，形体虚胖。

兼症：厌食腹胀，少尿，下肢浮肿，记忆力差或弱智，性欲减退，男子阳痿，女子月经不调或不孕。

舌脉：舌质淡嫩，苔白而水滑，脉沉缓。

1．3．3 肾虚水泛，水气凌心证(ZZST10)

主症：心悸气促，胸闷憋痛，腹胀胀水，尿少尿闭。

兼症：昏昏欲睡，神志丧失，肌肤虚肿，面色萎黄，一身尽肿。

舌脉：舌体胖大，苔灰暗水滑，脉迟或结代。

2 疗效标准

2．1 综合评定

显效：症状、体征基本消失，甲状腺检测结果基本正常。

有效：症状、体征有所好转，甲状腺检测结果有所好转。

无效：症状、体征、甲状腺检测结果均无改善。

加重：症状、体征、甲状腺检测结果均较前加重。

2．2 证候计分评定

2．2．1 计量评分

4分：心悸心慌、胸闷憋痛、畏寒少汗、四肢肌力减退，严重者有黏液性水肿，舌脉异常等证明显，经常持续出现，影响工作和生活者。

3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活者。

2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活者。

1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。

0分：上证候消失者。

2．2．2 疗效评定

显效：证候全部消失，积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。

有效：治疗前后证候积分之差≥50%而＜70%者。

无效：治疗前后证候积分之差＜50%者。

加重：治疗后证候积分超过前者。

3 分证论治

3．1 心阳不足，心神失养证

治法：温补心阳，安神定志。

主方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)合养心汤(《证治准绳》)加减。

药物：桂枝10g 炙甘草10g 龙骨30g 牡蛎30g 人参6g 附子10g 生黄芪15g 茯神10g 泽泻10g 柏子仁10g 酸枣仁20g

3．2 脾肾阳虚，心失温煦证

治法：温通心肾，健脾利水。

主方：瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》)合金匮肾气丸(《金匮要略》)加减。

药物：瓜蒌30g 薤白10g 桂枝10g 淫羊藿10g 菟丝子10g 山萸肉10g 肉苁蓉10g 怀山药24g 茯苓10g 泽泻10g 熟地黄10g 附子6g

3．3 肾虚水泛，水气凌心证

治法：温补肾阳，峻利水湿。

主方：真武汤(《伤寒论》)合葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)加减。

药物：制附片6g 淫羊藿10g 炒白术10g 茯苓10g 炒葶苈子20g 大枣10枚 干姜6g 肉苁蓉10g 肉桂6g 生黄芪30g

4 成药应用

4．1 心阳不足，心神失养证

4．1．1 999牌参附注射液：回阳固脱。1次20～40ml稀释后静推，1次60～100ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。

4．1．2 登峰牌宁心宝胶囊：温补心阳，安神定志。1次4粒，每日3次，疗程4周。

4．2 脾肾阳虚，心失温煦证

4．2．1 星辰牌心宝：温阳益气，活血。1次4丸，每日3次，疗程4周。

4．3 肾虚水泛，水气凌心证

4．3．1 国风牌养心氏片：益肾固本。1次4片，每日3次，疗程4周。

4．3．2 地奥牌黄芪注射液：补益脾肺，益气升阳。1次2～4ml肌注，10～20ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。