主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤
出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《中医心病诊断疗效标准与用药规范》第118页（6621字）
主动脉瘤是指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，使周围器官受到压迫而出现症状，临床表现为：胸闷，胸痛，心悸，音哑等。如瘤体破裂可危及生命，出现大汗淋漓，面色苍白、昏迷等症。该病属于中医“胸痹”、“心阳暴脱”范畴。
主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。该病属中医“心痛”、“心悸”范畴。
1 诊断标准
1．1 病名诊断
1．1．1 临床表现
主动脉瘤：由于瘤体的存在影响了周围组织，可表现出不同的症状。若压迫气管，可引起咳嗽，气急，胸闷；若压迫上腔静脉，可出现面部、颈部静脉怒张；若压迫食道，可引起吞咽困难；若压迫喉反神经则出现声音嘶哑；若为胸主动脉瘤则可引起胸痛；腹主动脉瘤多表现为腹部肿块；一旦动脉瘤破裂，患者的血压可急剧下降，可能导致死亡。
主动脉夹层动脉瘤：可出现胸部的突然刀割样疼痛，并向肩背部放射，血压增高，心率加快，大汗淋漓，面色苍白，心前区杂音等主动脉瓣关闭不全症，以及神经症状，如伴有肢体麻木，半身不遂，反射异常，视力与大小便异常。或局部压迫症状如恶心呕吐，腹泻黑便，声音嘶哑，血尿或尿闭等症。
1．1．2 发病特点：发病突然，疼痛剧烈，病情严重，甚者危及生命。
1．1．3 诱发因素
主动脉瘤：有先天因素，或者动脉粥样硬化、感染、外伤等。中医认为情绪变化、气候寒冷、劳累后本病易于发作或加重。
主动脉夹层动脉瘤：直接病因不详，可能与高血压病有关。某些遗传病或食物中毒造成动脉中层囊性坏死，或影响动脉基质的弹性组织，使之变脆。妊娠或衰老都易使主动脉结构发生改变而易于开裂。
1．1．4 检查项目：主动脉瘤患者在X线检查时：可见主动脉影扩大，要注意观察动脉瘤的大小、形状、位置等；超声心动图检查可以发现局部主动脉扩大；CT可协助诊断。
在检查主动脉夹层时，X线上可见主动脉内膜增厚或钙化，主动脉有双重阴影；心电图检查可出现左心室肥大，非特异性ST-T改变。
参考检查项目：超声心动图检查主动脉瘤时见主动脉内径增宽，动脉前后壁间液平段宽度增加，并与心脏搏动同步；在检查主动脉夹层时，可见主动脉前后壁增宽，间隙加大，分裂为内外两层，形成四条平行的搏动曲线，主动脉壁的回波宽度明显增加。主动脉造影，可见主动脉腔不规则狭窄，主动脉壁增厚，假腔被内膜撕裂片与主动脉腔分隔。血尿检查可见白细胞计数增高，有溶血性贫血和黄疸；尿中有红细胞甚至见肉眼血尿。
1．2 分类诊断
1．2．1 分型(按主动脉瘤的结构)
真性主动脉瘤：动脉瘤的囊有动脉壁的一层或多层构成。
假性主动脉瘤：动脉瘤的囊是由于外伤、感染，使血液从脉内溢出脉外，引起周围组织机化而构成的动脉壁瘤。
夹层主动脉瘤：动脉内膜或中层撕裂后，血流冲击使中层分离，分离腔积血膨出。
1．2．2 分期(暂缺待补)
1．2．3 分级(按主动脉瘤发生的部位)
升主动脉瘤。
主动脉弓主动脉瘤。
降主动脉瘤或胸主动脉瘤。
腹主动脉瘤。
1．2．4 分度(按临床症状分)
轻度：胸痛隐隐发作，或时作时止，可以自行缓解。
中度：胸痛发作间歇缩短，程度较前加重，不能自行缓解，但服药后可以缓解。
重度：胸痛明显加重，突然出现休克，有时需手术治疗或急诊抢救。
1．3 证类诊断
1．3．1 心血瘀阻证(ZZXX30)
主症：胸痛，阵发性发作，痛如刀绞，痛点固定不移，夜间为甚。
兼症：胸闷，心悸，面色晦暗，皮肤干枯不荣。
舌脉：舌质紫暗有瘀斑，舌下脉络青紫，脉沉涩或结代。
1．3．2 寒凝心脉证(ZBHXA0)
主症：心痛遇寒而作或加重，面色苍白，手足冰凉。
兼症：胸闷，心悸，平时畏寒神倦，四肢不温。
舌脉：舌淡苔白滑，脉沉细或弦紧。
1．3．3 痰浊内阻证(ZYT180)
主症：胸痛胸闷，如有重物压迫的窒息感，脘部痞满。
兼症：形体肥胖，肢体沉重，痰多口黏。
舌脉：舌胖有齿痕，苔白滑，脉滑或脉缓。
1．3．4 心气虚弱证(ZZXV20)
主症：心胸隐隐作痛，劳累后加重，心悸，气短。
兼症：多汗，倦怠。
舌脉：舌淡白有齿痕，脉虚弱。
1．3．5 心肾阴虚证(ZZXS50)
主症：心胸隐痛，病程日久，形体日渐虚弱。
兼症：心悸盗汗，耳鸣头晕，心烦少眠，腰膝酸软。
舌脉：舌体瘦小，舌质红少苔，脉细数。
1．3．6 心肾阳虚证(ZZXS40)
主症：胸闷心痛久治不愈，全身浮肿，动则气喘。
兼症：形寒肢冷，心悸汗出，不能平卧，卧则气逆。
舌脉：舌淡胖苔白，脉微细欲绝。
2 疗效标准
2．1 疼痛症状疗效的评定
显效：疼痛症状明显缓解并消失。
有效：疼痛症状缓解。
无效：疼痛症状未见缓解。
加重：疼痛症状加重。
2．2 主动脉瘤压迫症状评定
显效：瘤体明显变小，压迫症状消失。
有效：瘤体变小，压迫症状缓解。
无效：瘤体未变，压迫症状依然。
加重：瘤体变大，压迫症状加重。
2．3 证候计分评定
2．3．1 计量评分
4分：胸痛，阵发性发作，痛如刀绞，痛点固定不移，心悸胸闷，全身浮肿，舌脉异常等证明显，持续出现，影响工作和生活者。
3分：胸痛，阵发性发作，痛如刀绞，痛点固定不移，心悸胸闷，舌脉异常等证明显，经常出现，影响工作和生活者。
2分：上证明显，时轻时重，间断出现，不影响工作和生活者。
1分：上证明显，较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。
0分：无证候或证候消失者。
2．3．2 疗效评定
显效：证候全部消失，积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。
有效：治疗前后证候积分之差≥50%而＜70%者。
无效：治疗前后证候积分之差＜50%者。
加重：治疗后证候积分超过治疗前者。
3 分证论治
3．1 心血瘀阻证
治法：活血，化瘀，止痛。
主方：血府逐瘀汤(《医林改错》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》)。
药物：五灵脂10g 蒲黄10g 桃仁10g 红花5g 生地黄15g 川芎5g 赤芍10g 乌药5g 桔梗6g 柴胡10g 枳壳10g 甘草6g 当归10g 牛膝12g
3．2 寒凝心脉证
治法：温阳散寒。
主方：桂枝汤和真武汤(《伤寒杂病论》)。
药物：桂枝12g 白芍12g 干姜12g 熟附子6g 茯苓12g 丹参12g 大枣10枚
3．3 痰浊内阻证
治法：健脾，化痰，开窍。
主方：涤痰汤(《备急千金要方》)合四君子汤(《太平惠民和剂局方》)。
药物：党参12g 半夏12g 胆南星12g 陈皮12g 枳实12g 茯苓12g 菖蒲12g 生姜4片 竹茹12g 大枣10枚
3．4 心气虚弱证
治法：补气养心。
主方：生脉散加味(《伤寒论》)。
药物：人参(另煎)12g 麦冬12g 五味子12g 百合12g 生地12g 炙甘草12g 白术12g 茯苓12g
3．5 心肾阴虚证
治法：滋补心肾。
主方：左归饮(《景岳全书》)合天王补心丹(《摄生秘剖》)。
药物：熟地12g 山药12g 枸杞子12g 炙甘草12g 茯苓12g 山萸肉12g 天冬12g 麦冬12g 柏子仁12g 人参(另煎)12g 丹参12g 远志12g
3．6 心肾阳虚证
治法：温补心肾。
主方：桂枝汤合肾气丸(《伤寒杂病论》)。
药物：肉桂12g 白芍12g 熟地黄12g 附子6g 茯苓12g 山药12g 山萸肉12g 丹皮12g 泽泻12g 车前子10g
4 成药应用
4．1 心血瘀阻证
4．1．1 桂冠牌脉络宁注射液：活血化瘀。1次10～30ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．1．2 999牌复方丹参注射液：活血化瘀，通经止痛。1次2ml肌注，每日2次。1次20ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．1．3 地奥牌地奥心血康胶囊：行气活血。1次2粒，每日3次，疗程4周。
4．2 寒凝心脉证
4．2．1 上药牌麝香保心丸：温阳，散寒，开窍。1次2丸，每日3次，疗程3日。
4．2．2 上药牌苏冰滴丸：散寒开窍。1次4丸，每日3次，疗程2周。
4．3 痰浊内阻证
4．3．1 地奥牌脂必妥胶囊：健脾，化痰，开窍。1次3粒，每日3次，疗程4周。
4．3．2 宛西牌镇心痛口服液：化痰开窍。1次2支，每日3次，疗程4周。
4．4 心气虚弱证
4．4．1 登峰牌参麦注射液：补气养心。1次2ml肌注，每日2次。1次10～60ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．4．2 华西牌生脉注射液：益气养心。1次40～100ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．4．3 963牌西藏诺迪康胶囊：益气活血，通脉止痛。1次4粒，每日3次，疗程4周。
4．5 心肾阴虚证
4．5．1 福人牌滋心阴口服液：滋补心肾之阴。1次2支，每日2次，疗程4周。
4．5．2 步长牌稳心颗粒：补心肾精血。1次1袋，每日2次，疗程4周。
4．6 心肾阳虚证
4．6．1 999牌参附注射液：温补心肾，回阳固脱。1次2ml肌注，每日2次。1次10～20ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．6．2 星辰牌心宝：温阳益气，活血止痛。1次4丸，每日3次，疗程4周。