支气管肺炎

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第221页（4888字）

肺炎为小儿下呼吸道最严重的感染。支气管肺炎因病变累及肺泡而出现啰音。间质性肺炎则出现啰音较晚。临床表现有发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部有固定的中、细湿啰音，重症常发绀。常见病因有病毒与细菌，前者以中医药治疗为主，后者则需用抗生素等。重症常需中西医联合治疗。

本病属中医“风温犯肺”“喘咳”“肺热喘咳”等范畴。多因风热之邪犯肺，或风寒犯肺化热所致。病之初，由于邪犯肺卫，肺卫失宣，因而出现发热、恶寒、咳嗽、气促等肺卫症状，是为风温犯肺。肺气失宣，郁而发热，灼津成痰，阻于气道，因此发热更高，喘咳更甚，是为肺热喘咳。痰热久郁，蕴而成毒，热毒内传，侵入营血，此时出现面青肢绀、舌绛烦躁，甚至神昏惊厥等症，称痰热闭肺、热入营血。如邪热内陷，邪盛正虚，可导致心阳虚衰(心力衰竭)或阴脱、阳脱(中毒性休克)等危象。若病情迁延，余邪未尽，而脾虚气弱，是为脾虚痰湿之症。

【辨证论治】

(一)风温犯肺 多见于肺炎早期兼有表证。

〔证候〕发热重，恶寒轻，咳嗽，痰白或黄，呼吸急促，口干，咽痛。舌苔薄白或薄黄。脉浮数。指纹浮紫。

〔治法〕辛凉解表，宣肺清热。

〔方药〕银翘散(见第六章上感节)去豆豉加青黛、川芎、生石膏等。

〔按语〕银翘散疏散风热，清热解毒，具有外散风热、内清热毒之力。其方解见第六章上感节。渴甚者加天花粉生津止渴；咽痛者加玄参、马勃利咽消肿；咳明显者加杏仁苦降肃肺；小便短、热伤津者加知母、黄芩、栀子、麦冬、生地以清热生津。

(二)肺热喘咳 多见于一般急性肺炎。

〔证候〕发热高，咳嗽重，气促喘满，喉内痰鸣，口渴，烦躁，面红，小便短赤，汗出或无汗。舌质红，苔薄黄或干黄厚。脉数或滑数。指纹紫。

〔治法〕辛凉清热，宣肺平喘。

〔方药〕麻黄杏仁甘草石膏汤(麻杏石甘汤)加味。

【歌诀】 麻杏石甘汤，肺热咳喘方。

〔按语〕本方为原方加银、翘、鱼、青而组成。方中麻黄是主药，用以发散表寒，宣肺平喘。据研究，对发热患者麻黄发汗力强，蜜炙麻黄发汗作用力稍弱，但宣肺平喘效佳。麻黄所含麻黄碱能缓解支气管痉挛，故可平喘。另外，麻黄挥发油对流感病毒有抑制作用。方中杏仁降气润肺止咳，可助麻黄平喘；生甘草清肺气，利咽喉；重用生石膏可清泻肺热；石膏与麻黄配伍，前者清肺为主，后者宣肺为要，故有学者认为，两者共为本方之主药。方中麻黄与生石膏用量的比例很重要，因麻黄为辛温大热药，用于肺实热证必须与生石膏配伍成1∶3或1∶5，甚至1∶5以上，才能成为具有辛凉解表兼清里热的辛凉重剂(银翘散为辛凉平剂，桑菊饮为辛凉轻剂)。临床应用时，可根据患者表证与内热轻重、季节及有无汗出而适当调整麻黄与石膏的比例，如严冬用药、体温不太高或无汗而喘，麻黄与石膏的比例可调整为1∶3左右。麻杏石甘汤全方据现代药理研究表明，具有镇咳祛痰、解热、平喘、抗菌(如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌等)、抗病毒(如流感病毒)、抗变态反应及增强机体免疫功能等作用。方中加用银、翘、鱼、青以加强清热、解毒、抑菌的作用。喘咳重者加用①、②；高热不退者加用③或重用生石膏；发绀者加④、⑤以行瘀活血；高热便秘者加⑥。若痰多气急可加葶苈子、桑白皮或枇杷叶以祛痰行水、肃降肺气。

(三)痰热闭肺，热入营血 常见于重症肺炎。

〔证候〕高热不退，喘满严重，气促，鼻翼扇动明显，喉中痰鸣，烦躁不安，唇周发绀，口唇干裂，重者面青肢凉，或有神昏、谵语、惊厥等。舌绛，少苔或苔黄厚腻。脉滑数或细数无力。指纹紫滞。

〔治法〕清营解毒，平喘化痰。

〔方药〕清营汤(见第四章“乙脑”节)加青黛、栀子、葶苈子、苏子。

〔按语〕清营汤清营分血分热，其方解见第四章“乙脑”节。加青、栀以加强清热解毒；苏子降气平喘；葶苈泻肺定喘。高热惊厥者，可加紫雪丹(用法用量见第十二章惊厥节)。

(四)肺热喘咳，心气虚衰 多见于肺炎合并心力衰竭。

〔证候〕发热不退，咳嗽气喘，烦躁不安，呼吸急促，动则喘甚、发绀，肝脏大，或大汗淋漓，四肢发冷。舌质暗红，苔黄。脉数而细弱。指纹紫滞或达气关以上。

〔治法〕清热宣肺，益气养心。

〔方药一〕麻杏石甘汤(见本节)加生脉散(见第十一章休克节)。

〔按语〕麻杏石甘汤辛凉宣肺、清热定喘；生脉散益气养阴。其方解见本节及第十一章休克节。

〔方药二〕独参汤(见第十一章休克节)。

〔按语〕独参汤用单味人参，独用力专，剂量较大(见第十一章休克节)。对病情危重者，应先浓煎频服，待病情好转，可改用方药一。

(五)邪热内陷，内闭外脱 常见于肺炎合并休克。

对本型患儿先按小儿感染性休克进行辨证论治(见第十一章休克节)；病情好转则按本节肺炎辨证论治；并依病情酌加人参或党参。

(六)余热未清 多见于肺炎恢复期。

〔证候〕仍有低热，口渴，食欲不振，咳嗽有痰，精神差。舌质红，少苔或无苔。脉细数无力。指纹淡紫。

〔治法〕养阴清肺，生津润燥。

〔方药〕沙参麦冬汤(见第四章麻疹节)。

〔按语〕沙参麦冬汤清养肺胃，生津润燥，是清养肺胃之代表方。其方解见第四章麻疹节。如久热者加地骨皮、生地；咳甚者加贝母、杏仁；大便燥结者加全瓜蒌、火麻仁；口渴甚者可加梨汁兑服。

(七)脾虚痰湿 常见于迁延性肺炎、慢性肺炎或营养不良合并肺炎。

〔证候〕病情迁延，咳嗽痰多，或反复发作喘咳，食欲不振，不发热或低热，面黄消瘦，精神差，喉有痰鸣，自汗盗汗，肺部湿啰音不消散或时消时现。舌质淡，苔薄白或少苔。脉滑数或沉细无力。指纹淡。

〔治法〕健脾益气，化痰止咳。

〔方药〕六君子汤加味。

【歌诀】 四君子汤益健脾，参术茯苓甘草宜，

再加夏陈名六君，祛痰补气治阳虚。

〔按语〕本方由原方加地、腥组成。由于本型为体虚邪恋，治宜标本兼顾。方中四君子汤(参、术、苓、草)健脾益气培中；陈、夏理气化痰；地、腥清热解毒，共起扶正祛邪之功。现代药理研究表明，六君子全方具有调节胃肠运动，促进胃液分泌，减轻胃黏膜损伤，减少肠上皮化生的发生，以及调节免疫等功能。咳嗽痰多加①、②；久病气虚甚者加③、④；面色晦暗、发绀者加⑤。

【单验方】多年来，各地用中草药为主治疗小儿肺炎取得了一定的经验，一般采用煎剂口服或制成注射液肌内注射，常用的中草药有矮地茶、金银花、鱼腥草、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、大青叶、板蓝根、七叶一枝花等，后三种药对病毒性肺炎疗效较好。另外，各地都报道了很多有效的经验方，现选载于下。

1．矮地茶合剂 由矮地茶5～10g、野菊花5～10g、枇杷叶3～5g、岗梅3g(或铁包金10g)组成，小于3个月减1／3量，大于5岁加1／3量，可同时肌内注射金银花、鱼腥草注射液或板蓝根注射液。原湖南医学院附一医院儿科单用上方治疗102例，治愈率77．5%。原湖南医学院附二医院儿科用矮地茶合剂(含等量矮地茶、蒲公英、枇杷叶)煎剂及注射剂，共治248例，其治愈率为60%～70%。

2．清肺注射液 由黄芩、栀子与大黄三味药组成。北京中医研究所用以治疗细菌及病毒性肺炎107例，治愈及临床治愈共104例(97．28%)。该所对三种药物的主要成分进行提纯并进行药理实验，发现对多种细菌及流感病毒有抑制作用。

3．加味麻杏石甘汤 方剂组成：麻黄1．5g，杏仁6g，生石膏18g，甘草6g，银花、黛蛤散、连翘各9g。北京儿童医院用以治疗病毒性肺炎80例(最小年龄为5个月)，70%～90%患儿在1周内明显好转或痊愈。

4．清肺口服液 由炙麻黄、生石膏、苦杏仁、葶苈子、桑白皮、前胡、僵蚕、丹参、虎杖、拳参组成。南京中医药大学用以治疗小儿病毒性肺炎痰热壅肺证有明显疗效。实验表明，该方具有解热、镇咳、化痰、抗病毒、减轻病毒性肺炎肺部病变、调节机体免疫功能(如诱生白细胞介素－2、γ干扰素)等作用。

5．复方贯众合剂 由贯众、板蓝根、鸭跖草、大青叶各15g，射干、香薷、银柴胡各9g组成。原湖北医学院用以治疗小儿腺病毒性肺炎34例，退热及肺部啰音消失均较抗生素组(19例)为快。

6．解毒通瘀汤(热毒净) 青黛、紫草、黄芩、丹皮各9g，当归、莪术各10g，桃仁6g，黄芪12g。制成口服液，每支10mL。大于6个月，每次10mL，每日3次，小于6个月剂量减半。

【体会】根据我们及各地的经验，中医治疗小儿肺炎疗效是肯定的，尤其对于病毒性肺炎，在西医综合治疗的基础上，配合使用中药，往往能收到单用西药难以取得的效果。在方剂中，麻杏石甘汤堪称治疗肺炎的代表方，此方既可清泄肺热，又能镇咳平喘，临床应用时应加用清热解毒药如银花、连翘、鱼腥草、青黛、黄芩等以提高疗效。本方所用生石膏量较大，由于石膏属寒凉药物，而小儿脾常不足，故不宜久用，以免损伤脾胃。对于重症肺炎发绀者，我们早在20世纪70年代已加用赤芍、丹参、川芎等活血化瘀药物改善肺微循环，疗效较好。实验研究发现川芎嗪、丹参等治疗慢性肺炎、呼吸衰竭、肺纤维化等疗效明显优于对照组。提示活血化瘀药物治疗急、慢性肺炎有广阔的前景。高热不退伴有便秘者，加用大黄泻下(釜底抽薪)，退热效果明显。热入营血、内闭外脱或心气虚衰等危重症，应中西医结合治疗。