晚期肝硬化，脾功能亢进
出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第394页（2615字）
余某，女，7岁，汉族，住院号：19134。因间歇性腹痛22个月，腹部胀大2个月，于1975年11月3日由担架抬入病室。1974年元旦起患儿反复发生腹痛，服驱虫药后排虫10余条，腹痛缓解，当时肝脏在肋下1．5cm，质软。1975年2月复查肝在肋下3cm，质地中等硬度。1975年9月阵发性腹痛，食欲明显减退(为原食量的1／3)，腹胀，腹部增大，并伴精神差，少气懒言，卧床不起。间有大便稀黄，尿少而黄深，偶有鼻衄，且有烦躁不安及五心烦热。体查：体温37．8℃，呼吸27次／分，脉搏120次／分，血压90／60mmHg。慢性病容，消瘦，面色晦暗，左手背可见一蜘蛛痣，腹胀如蛙腹，腹围61cm，腹壁静脉怒张，脐部隆起，肝在肋下7cm，质地较硬，脾在肋下0．5cm，有水波感及移动性浊音。舌质淡红，苔白腻。脉细数(120次／分)，无力。血小板63×109／L，大便常规蛔虫卵0～1／LP，血谷丙转氨酶(SGPT)193单位(正常0～35单位)，全血细胞减少，B型超声波检查：肝脾肿大，有腹水。食管吞钡未见明显静脉曲张。诊断：慢性活动性肝炎，晚期肝硬化，脾功能亢进。
〔辨证〕肝脉瘀血，兼气血两虚。
〔治法〕活血祛瘀，佐以气血双补。
〔方药〕血府逐瘀汤加减：柴胡、桃仁各10g，红花5g，生地、当归、川芎、赤芍、牛膝、茵陈各10g，枳壳6g，党参10g，甘草3g，焦三仙10g。每日1剂。
二诊：服上方5剂，症状明显减轻，食欲好转，能下床大小便。
三诊：继服上方9剂(共服14剂)，腹胀减轻，食欲增加，血小板6．5×109／L。
四诊：再服上方7剂(共21剂)，自觉症状明显好转，尤以腹胀减轻明显，脐部已变平，食欲恢复正常，精神好转，大便成形，每日1次。仍有五心烦热、乏力、尿黄。舌质淡红，苔白腻，脉细数无力。继服原方加鳖甲、丹参、薏苡仁、茯苓各10g，白术6g，每日1剂。
五诊：服上方7剂(共28剂)，症状继续改善，腹围从治疗前61cm缩小至52．5cm，但有时仍烦躁，有时右胁痛，大便干，尿色深黄。舌质红，舌右侧有一蚕豆大小紫色瘀斑。苔薄黄，脉弦数。肝在肋下6cm，有压痛，脾肋下1cm，腹水征消失。
〔辨证〕肝郁脾虚，兼有瘀血。
〔治法〕疏肝健脾，活血祛瘀。
〔方药〕逍遥散加减：桃仁、红花、丹参各10g，柴胡6g，当归10g，白芍6g，茯苓10g，白术6g，玉竹、鳖甲、牛膝各10g。每日1剂，共服12剂。
住院共54日，共服中药40剂，未用过激素或输液，症状明显好转而出院。出院时精神好，体力好，可下床玩耍，食欲、大小便基本正常，肝在肋下5厘米，质地稍硬，脾在肋下1cm，无腹水征，ALT(SGPT)正常。
出院后情况：出院时肝硬化好转，腹水消失，脾功能亢进无变化。出院后继续在门诊中西医结合治疗2个月，以后中断治疗。两年后突发肝性脑病(肝昏迷)而死亡。
【讨论】①诊断：本例有肝脾肿大而硬，ALT增高，血清清蛋白明显降低，血小板减少，鼻衄、蜘蛛痣、腹水。B型超声检查：肝脾肿大及腹水。最后因中断治疗并发肝性脑病(肝昏迷)而死亡。诊断为肝硬化有据。患儿经常腹痛，肝区疼痛，鼻衄，肝脏中度大而硬，脾轻度大，以肝炎后肝硬化可能性大。由于患儿已发生明显腹水，故属晚期肝硬化。②本例经中西医结合治疗，入院时抬入病室，卧床不起，服中药5剂后即能下床大小便，最后步行出院。且食欲大增，腹泻消失，腹水消失，腹围减少8．5cm，且ALT恢复正常。说明辨证论治治疗晚期肝硬化可取得明显疗效。③辨证施治：患儿入院时已起病22个月，面色晦暗，肝脾肿大而硬，有压痛，腹壁静脉怒张，有腹水征、蜘蛛痣，复诊时又发现舌有瘀斑，均为血瘀证表现，故治疗以活血祛瘀为主。经应用活血祛瘀、抗肝组织纤维化药物(桃、红、芎、归、芍、牛)，佐以滋阴养血、凉血止血之生地，利湿之茵陈，疏肝理气之柴胡、枳壳，消食化滞之焦三仙，补中益气之党参、甘草，症状明显减轻。后加用鳖甲软坚，白术、茯苓、薏苡仁健脾利尿，丹参促进肝细胞再生。服药数剂即见效。再服20余剂一般情况明显好转。其后改用逍遥散加活血祛瘀(桃仁、红花、丹参)、滋阴软坚之鳖甲，养阴生津之玉竹，以期扶正兼祛邪。在门诊则以此方巩固疗效。我们曾治疗两例慢性活动性肝炎疑有早期肝硬化(患者分别有蜘蛛痣4个或7个)患者，均用血府逐瘀汤治疗，症状明显好转后，用逍遥散巩固8～10年(先持续服药而后改为间断服药)，此两例ALT均恢复正常，均于30多岁参加工作，未再复发。我们又用逍遥散加减治疗1～5年的慢性肝炎11例，其中5例基本痊愈，6例好转，服药时间均在1年以上。④治疗肝硬化应用中药的作用与疗程问题：肝硬化的主要病理为弥漫性结缔组织增生，有人分析慢性肝炎及肝硬化患者146例中，血瘀组63例，并发现单纯血瘀者较少，多和气滞或气虚并存，且此两型均有血黏滞性增高。活血化瘀药既有抑制胶原合成与促进胶原分解作用，而使结缔组织逐渐吸收；又有降低血液黏度的作用；此外还有抗炎抗菌与调节免疫等作用，均有利于肝硬化的恢复。然而这些作用，特别是结缔组织吸收与肝细胞的再生均需半年至两年半才能基本完成。因此，中药的巩固时间必须在两年以上。⑤血府逐瘀汤加减与逍遥散加减可先后应用，如能较长时期地运用此两方治疗小儿慢性活动性肝炎或肝硬化，常能获得较好的疗效。这是因为小儿肝脏纤维组织较成人少，肝细胞再生能力强，故恢复较快，甚至可基本恢复。但纤维组织的增生吸收与肝细胞的再生，却需要较长的时间。因此，当此患儿不注意休息与营养，且长时间未服中药巩固疗效，终致发生肝性脑病而死亡。