安置起搏器后临床应注意的问题

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第669页（2095字）

1．安装起搏器后心脏听诊的变化：安装起搏器后心脏听诊会发现心音的某些变化，常属正常现象，不应误诊为起搏故障。

(1)第一心音变化

①为Ⅲ度房室传导阻滞，固定频率心室起搏，第一心音强弱不等。

②房室传导功能正常，心室按需起搏时，如自身心率超过起搏心率，则第一心音强度不变，此时如按压颈动脉窦使自身心率减慢，则第一心音强弱不等；如为持续性起搏心律，则第一心音强弱不等，此时若通过用药或活动使自身心率增快超过起搏心率，则第一心音由强弱不等变为固定不变。

以上两种情况均说明起搏器按需功能良好。如在心房纤颤、窦房阻滞和窦性停搏时，心房机械收缩消失，或心室起搏出现房室传导，R-P固定时则第一心音强度不变。

(2)第二心音变化

①第二心音分裂：起搏点位于左心室，则心电图呈RBBB图形，听诊可发现第二心音分裂。

②第二心音逆分裂：如起搏点位于右心室，则心电图呈LBBB图形，听诊可发现第二心音逆分裂。

(3)心房音：完全性房室传导阻滞者，由于房室关闭不固定，心房音可在心动周期的任何位置出现。安置心室起搏器后，心室率虽加快，但房室间关闭仍处于分离状态，故仍可听到心房音。

(4)起搏音：安装起搏器的病人，往往于心尖部内侧和胸骨左缘第4、5肋间听到高音调，带有爆裂样性质的收缩期前附加音，位于第一心音前，心电图起搏脉冲后约6毫秒。该音产生机制有人认为是由于起搏电极下局部胸肌的收缩所致，系因起搏脉冲经线传导中，电流渗透到附近的肋间神经组织，引起局部胸壁肌肉搏动。该音的出现并不说明起搏器故障。

(5)收缩期杂音：心率缓慢的病人，由于每搏心输出量增加，可产生收缩期杂音。安装起搏器后因心率增快，收缩期杂音可以较轻或消失。某些病人安装心内膜起搏器后，于胸骨左缘第4、5肋间和心尖部会出现收缩期杂音，系由于导管经过三尖瓣引起关闭不全引起，可能与导管质量有关。

(6)心包摩擦音：安装心内膜起搏器的病人，于术后早期出现心包摩擦音，应考虑心肌穿孔的可能，此时尚伴有起搏失效、起搏心电图图形的改变(由LBBB变为RBBB)、心前区剧痛和膈肌收缩。少数病人术后单纯出现心包摩擦音不一定是心肌穿孔。

2．安装起搏器的病人与电除颤：安装起搏器的病人，如房室顺序心动过速、室颤均应及时行电击复律，而且更为安全。因为埋藏式起搏器有保护装置，电击时不致对其有大的影响。但有人发现，电击可使起搏阈值升高，感知灵敏度降低，且与电击能量有关，虽其影响是短暂的，但仍提醒大家注意：①电复律的能量尽可能用较小量，以降低起搏器传出阻滞的发生率。②电击时阴阳两级板最好取一前一后位，可减少进入起搏器系统的电流量；同时，应将胸前电板放置距起搏器较远处，以免损坏起搏器。③电击后应密切观察，及时发现起搏器传出阻滞和感知不良。④对于需要反复电击的病人，可试用强的松龙，以防止起搏阈值升高和感知灵敏度降低，如为体外临时起搏器，电击时亦暂时解除接触，将心内导管插头从起搏器上取下，电击后再接上。

3．起搏器综合征：起搏器综合征主要发生在心室起搏的病人，通常是指安置心室起搏器后，起搏器功能正常，但患者无任何原因而对心室起搏不能耐受，出现心悸、气短、胸闷、眩晕、头胀、面红、冷汗等症状。血流动力学表现为低心排血量及静脉系统淤血。有人把本综合征的症状大致归纳为低血压(忧虑、出汗、休克、直立性低血压)、低心排血量(淡漠、易疲劳、卷怠无力、头晕等)、充血性心力衰竭(心悸、呼吸困难或端坐呼吸、浮肿等)、神经精神症状(昏厥、眩晕、精神恍惚等)、血流动力学的症状(头胀、胸闷、心前区痛、咳嗽、右上腹痛、颈部或腹部异常搏动感等)及心律失常(心悸)等相应的症状。起搏器综合征的体征可有低血压、呼吸急促、血压和脉压搏动、颈静脉怒张、肺内湿啰音、水肿、伴随起搏的回流性杂音、心音或杂音的易变性、脉搏不整、心动过速、肝脏肿大搏动等。本综合征由Mitsui于1969年首次描述并命名。

起搏器综合征可在安置永久性心室起搏器后立即发生，但多数病例发生于心室起搏后数周甚至数年。关于其发生的病理生理机制比较复杂，目前尚不清楚。可能有许多因素促成起搏器综合征的发生，其中有些是由于心室起搏所引起的不利的血流动力学作用所致，或是心室起搏的电生理变化的结果。