创伤性肠破裂

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第205页（1703字）

创伤性肠破裂或伴发肠系膜破裂或挫裂伤者，其临床主要特点是：以腹腔感染、腹膜炎为主，其次是伴有不同程度的内出血。出血量的多少，与伤及系膜的情况和破裂的系膜血管粗细有关。

一、临床特点

(1)可能有休克。

(2)腹部有不同程度的膨胀，有明显压痛、反跳痛，腹肌紧张如板状，肝浊音界缩小或消失，腹内有移动性浊音，肠鸣音减弱。

(3)X线腹透多提示腹内有游离气体。

(4)诊断性腹腔穿刺，多能抽出浑浊或有粪臭气味的血性液。

(5)若为十二指肠破裂，裂口破向腹腔者，诊断性穿刺可抽出含有胆汁成分的脓性液。

二、急救与护理

(一)抗休克

若有休克，应积极抗休克治疗，输血补液，应用广谱抗生素，并做好急诊手术的有关准备。

(二)十二指肠巨大破裂伤或钝性十二指肠破裂

若清创后十二指肠缺损大者，可距十二指肠曲氏韧带15cm处将空肠离断，将远段空肠端对系膜缘全层剪开，其剪开的长度与十二指肠缺损的长度相当，与残留的十二指肠壁吻合。若为钝性伤，虽经清创，但对残留的十二指肠在做与空肠吻合术后，仍疑虑其愈合力不佳者，可用一直径0．5cm、长40cm的硅塑管置放于十二指肠内，经与之吻合的空肠(约距吻合口15cm)肠壁戳孔拉出肠腔，荷包缝合固定，再从侧腹壁戳孔拉出体外，围管将肠浆肌层与侧腹膜间断缝合数针，术后10d以上酌情将管拔除(图2－37、图2－38)。

这样的术式，吻合口无张力，吻合后的空肠段，可直接做十二指肠的引流减压，为吻合口的愈合创造条件，成功率高，并发症低。需要指出的是，不论十二指肠有多么大范围的破损，只要其内侧壁有可供吻合组织残留，都能采用这一术式完成十二指肠破损的修复。

图2－37

图2－38

(三)小肠破裂

术中首先用肠钳直接钳闭破裂孔或阻断破裂孔之远近侧肠管，并将破裂口提至创口外，以防肠内容物继续涌入腹腔加重污染。然后清除腹腔内污染物，用温盐水或抗生素液清洗腹腔。破裂肠管的处理，以修剪破裂口边缘，直接做缝合修补裂口的疗效最佳，除非一段小肠有多发破裂而确实无法修补外，一般不主张对外伤性肠破裂行肠切除术。

(四)结肠破裂

锐性小裂孔，腹腔污染不明显者，做一期清创缝合，也可取得良好效果。但若损伤重，腹腔污染明显，患者情况不佳，可做肠外置术或酌情做肠壁裂伤的清创缝合后近侧结肠做造瘘术。裂伤远侧结肠有粪便时，更应如此处理。原则上不宜做一期结肠切除术，要认真冲洗腹腔，充分做好引流。

(五)肠系膜裂伤

肠系膜裂伤多伴有腹腔内出血，其出血量与损伤血管的大小有关。腹腔内血性液体量为800～2500ml不等。但临床上单纯性肠系膜损伤较少见，一般都并有肠管或其他脏器伤。肠系膜裂伤多以腹膜炎或休克而就诊。在迅速纠正其一般情况的同时做好术前准备。术中若肠系膜裂伤、血管破裂、相应肠管已无生机能力者，则将破裂血管结扎，坏死肠管切除。若同时并有肠破裂而破裂肠管血液循环尚佳者，一般仅做裂孔清创修补术。