上消化道大出血
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第216页（4233字）
上消化道包括食道、胃及十二指肠、上段空肠和胆道。上消化道大出血主要表现是呕血和便血，在外科，引起上消化道大出血者主要是胃及十二指肠溃疡病，其次为门脉高压症并食道、胃底曲张静脉破裂大出血和胆道大出血。
一、胃及十二指肠溃疡病并上消化道大出血
胃及十二指肠溃疡病出血占上消化道大出血的50%～70%，其中75%是十二指肠溃疡。
(一)临床特点
(1)85%～90%的病例都有典型的消化性溃疡病史，其中30%～70%的病例既往曾发生过溃疡出血。
(2)主要症状为呕血和便血，在出血前数日，溃疡病症状加重，一经出血，多数腹痛可缓解。但有10%～20%的病例在出血前可无明显溃疡痛发作。呕血特点为：呕出大量暗红色血，并含有咖啡样血块，有时含有食物残渣，后出现柏油样便。
(3)呕血前，患者常有头晕、口渴、恶心、上腹不适、腹胀等症状。查患者有面色苍白、四肢发凉、脉搏细弱、血压下降等休克征象。
(4)有使用肾上腺皮质激素及阿司匹林等药物史，应想到有急性溃疡可能。严重创伤、烧伤或脑部疾病术后，可产生“应激性溃疡”而发生大出血。这种溃疡的特点为急性表浅性溃疡，主要发生在胃，其次是十二指肠，也可发生在食道。由烧伤引起的称为Culring溃疡，由脑病引起的叫Cushing溃疡，后者伴有高胃酸，较易穿孔，应引起重视。
(二)急救与护理
胃及十二指肠溃疡并急性大出血，一般用非手术治疗，能使绝大多数患者的出血停止，仅有5%～10%患者内科治疗无效而须急诊手术。故溃疡病并急性大出血者，应首先行保守治疗。
1．保守治疗
(1)输血补液、纠正休克。
(2)少量多餐，给予富有营养、易消化的流质饮食。
(3)口服抗酸解痉药，可给氢氧化铝10ml，每日3次，并应用止血剂。如维生素K110mg或用垂体后叶素20U加10%葡萄糖500ml内静脉滴注。
(4)下胃管抽出胃内积血，有利于胃收缩止血，同时观察溃疡出血情况，根据病情经胃管注入冰盐水加肾上腺皮质激素止血。
2．手术治疗
(1)出血快，短时间内出血量大并出现休克者，系由较大动脉的溃破出血。这样的出血，不仅不能自止，病情多会迅速恶化，应急诊手术。
(2)6～8h内输血600～800ml，血压、脉搏及全身情况不见好转者，说明病灶在持续而迅速出血，或者经快速输血600～800ml后，病情虽有好转，但输血停止或输血速度减慢后，病情又迅速恶化者，也说明病灶仍在持续出血，应急诊手术抢救。
(3)近期胃发生过大出血，而今溃疡又出血，或在内科正规治疗下溃疡又发生出血者，应急诊手术治疗。
(4)患者年龄在60岁以上或长期屡次溃疡复发，经检查证实，溃疡灶位于十二指肠球后壁或胃小弯区，这样的溃疡出血多来自胃及十二指肠动脉或胃右动脉，应给予手术治疗。
(5)胃及十二指肠溃疡大出血，手术治疗的关键是做胃大部切除时，争取切除出血的溃疡灶。若广泛溃疡，一定要牢靠的缝合溃疡基底部出血点，对年龄大、体质差、不能负担胃切除者，可行幽门成形加迷走神经切断和溃疡基底部出血点结扎，最好同时结扎胃及十二指肠动脉。
二、门脉高压症并食管、胃底静脉曲张破裂大出血
食管、胃底静脉曲张破裂大出血是门脉高压症严重并发症之一，其发病率占上消化道大出血的第二位。该病因肝硬变和脾脏功能亢进，致患者血凝机能差，机体耐受力不佳，一旦发生大出血，其死亡率高达30%～50%。
(一)临床特点
(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血，一般较急剧，来势凶猛，呕血呈喷射状，一次出血量常达500～1000ml以上，出血后有休克出现。
(2)患者有肝病史或血吸虫病史等。在呕血停止后，做内镜检查能发现曲张的静脉和出血点，做吞钡食道造影能发现食道黏膜有静脉曲张征象者占70%～80%。
(3)多有脾肿大、脾功能亢进表现。一旦发生大出血后，脾脏可随之缩小。
(4)患者可有腹水，多有蜘蛛痣、肝掌和腹壁静脉曲张，肝功能多有异常，红白细胞和血小板减少。
需要提出的是，肝硬变并发胃或十二指肠溃疡者高达10%～15%，因此对上消化道大出血者，尽管有门脉高压征象，术中应想到有溃疡病出血的可能，减少术后再出血的危险。
(二)急救与护理
(1)患者已有休克征象者，首先给以输血补液，维持有效循环量。每30min测血压、脉搏，并认真观察周围循环情况，作为输血补液的参考指标。
(2)用三腔管气囊压迫止血，食管内气囊注入气体100～150ml，胃底气囊150～200ml，悬吊牵引重量250g；每24h放气囊一次观察，若有出血可再充气，2／3的患者可获得止血效果。三腔管应用时间一般为48～72h。在用三腔管期间，一定要加强护理，防止吸入性肺炎及气囊滑出时引起窒息的发生。
(3)输用新鲜血、应用止血药、静脉滴注垂体后叶素。一般20U加5%葡萄糖200ml，20～30min静脉滴注完，4h后酌情再用。
(4)口服心得安或经三腔管注入胃内，每日20～180mg，或舌下含化亚硝酸导戍酯，均能有效的降低门脉压力，有利止血。
(5)经三腔管应用等保守治疗无效而肝功能较好的患者，可急诊手术。手术方式以抢救生命、操作简单、止血准确为原则。目前较推崇的术式是脾切除术加贲门周围血管离断术或脾切除术加贲门周围血管栓塞术。
术后注意，早期灌肠，促使肠道积血排出，以减少氨的形成和吸收。加强保肝治疗，静脉滴注氨基酸等，防止肝昏迷发生。
(6)经三腔管压迫等保守治疗无效而肝功能甚差的患者，如已有黄疸、明显腹水，白蛋白＜30g／L，或患者已处肝昏迷或肝昏迷前期者，手术并发症多，死亡率高达60%～70%，该类患者不宜手术，近来提倡用纤维胃镜指导下对曲张的静脉直接做栓塞治疗，取得一定疗效。
近来由于急症内窥镜的广泛应用和开展，发现肝硬化并上消化道大出血的患者中，有20%～80%的出血原因不是由于食道、胃底曲张静脉的破裂，而是由于合并有溃疡或糜烂性胃炎的出血，应引起注意。
三、胆道大出血
胆道大出血，是肝胆系疾病的严重并发症，多由于感染、结石、肿瘤和血管瘤破裂等所致。
(一)临床特点
(1)胆道出血，先有类似胆绞痛的剧烈腹痛发作，随之有寒战、高热和黄疸，右上腹多有压痛，甚至可扪及肿大的胆囊。
(2)胆道出血，一般量较少，一次出血量多为300ml左右。若出血量大，则既可呕血又可便血。出血可自行停止，多呈周期性复发，间隔期为1～2周。
(3)患者在胆道大出血前多有胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等病史，胆道肿瘤和血管瘤也会发生胆道大出血，该疾病均可用B超、CT和选择性血管造影明确诊断。
(二)急救与护理
去除病因、切除出血病灶是根本的治疗措施。
(1)肝固有动脉结扎术对治疗肝动脉瘤和胆囊动脉瘤破裂出血可取得良好疗效。对于胆石症、肝内胆管出血及肝癌和肝脓肿而致的出血，当时无条件做肝叶切除术时，做肝固有动脉结扎后，多数患者亦能达到止血效果。
(2)对胆道大出血者，急诊探查术中，应注意肝表面的形态改变，若有散在性局部隆突或凹陷或部分肝实质变硬、有波动或有血管性震颤或肝包膜与周围有粘连等炎性反应时，多为出血性病灶所在。若没有以上典型表现，不能明确病灶部位者，可切开胆总管，置放一粗T形管，并用两根细硅塑管放入左右肝管，通过T形管拉至腹外，并示左右标记，以便在胆道出血时，明确出血的部位。有助再出血手术时，能准确切除出血灶。
(3)若为肝内血管瘤，所处位置切除困难或不宜做切除者，可通过选择性血管造影，向相应血管注入栓塞剂或术中选择相应血管做栓塞治疗，均能获得良好疗效。