痫性发作的诊断与治疗
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《神经内科门诊手册》第175页（18851字）
一提到痫性发作，自然就联想到癫痫，但痫性发作不等于就是癫痫。癫痫(epilepsies)包括了一组的疾病和综合征，以反复猝发的大脑神经原异常放电所致的短暂性大脑功能失常为特征。按照有关神经原的部位和放电扩散的范围，大脑功能失常可引起运动、感觉、自主神经、精神症状等异常表现，每次发作或每种发作称为痫性发作(Seizure)，换句话说，即病人发病时候的表现形式。同一病人可有一种或数种痫性发作。癫痫和痫性发作应加以区分，癫痫是大脑的一种慢性疾病，通过多次的痫性发作而表现出来。痫性发作不是疾病的诊断，是一系列的症状和体征。每次痫性发作都有结束的时候，但癫痫有可能伴随病人一辈子。同样的痫性发作可能来自各种不同的脑部基础疾病过程。例如，全面(身)强直阵挛发作(generalized tonic-clonic seizure，GTCS)可以是病毒性脑炎的表现，也可以是蛛网膜下腔出血的表现，只诊断GTCS不足以揭示其病因。对一些病例，痫性发作可能是脑部疾病的惟一表现，另一些病例，痫性发作只是其中的临床表现症状之一，单纯对症状做出诊断是不够的，还必须了解癫痫和癫痫综合征(即癫痫症)的国际分类，才能真正做到对疾病的诊断。癫痫本身就是一个综合征，为何常能见到癫痫综合征这一名词?习惯上将具有特征性临床表现和特征性脑电图改变，影响到一定的年龄段，而又找不到原因的癫痫病称为癫痫综合征。我国癫痫发病率为0．1%左右，患病率为0．5%～1%，近年的流行病调查材料表明，这个数字可能有些低估，我国大约有550万～600万以上的癫痫病人。
一、病因
按照病因可分为特发性(原发性)癫痫和症状性(继发性)癫痫两大类，特发性癫痫指脑部无结构改变或无代谢异常，找不出原因，多与遗传有密切关系。症状性癫痫是由于多种脑部疾病和代谢障碍引起，可以找到原因。也常见到隐原性癫痫的提法，隐原性癫痫一般归结于症状性癫痫的范畴，指癫痫的病因用目前的检测手段尚无法查出，但临床表现提示为症状性癫痫。随着科学技术与检测手段的不断进步，原发性癫痫将逐步减少，而症状性癫痫会越来越多。
(一)症状性癫痫的病因
由于多种脑部病损和代谢障碍引起：
1．先天性疾病 如染色体异常、遗传性代谢异常、脑畸形、先天性脑积水等。
2．外伤 是最常见的病因，从呱呱坠地的婴儿至耄耋之年的老人均可能与颅脑损伤相伴。各种头外伤(包括产前期和围产期疾病)均能引起痫性发作。颅脑损伤后遗症者，以伴有凹陷骨折、硬脑膜撕裂、局部神经系统体征、长期外伤后记忆障碍以及外伤后数周内发生早期痫性发作的病例最多。
3．中枢神经系统感染 见于各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、肉芽肿、病毒性脑炎以及脑囊虫病、血吸虫病、弓形虫病等。
4．肿瘤 包括颅内肿瘤和转移性癌瘤。如生长于额叶及中央回皮质附近的少突胶质细胞瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤和肺癌脑转移等。
5．脑血管疾病 急性期的脑血管病最多见的是蛛网膜下腔出血，脑卒中后癫痫多见于中、老年人，称为脑卒中后癫痫，常见于靠近皮层的脑卒中。高血压脑病也常伴有痫性发作，少见的腔隙性脑梗死也能引起痫性发作。
6．变性疾病 阿耳兹海默病和皮克病也常伴有癫痫，多发性硬化的晚期也可有痫性发作。
7．全身性疾病 除脑部疾病以外，痫性发作也可由全身性疾病引起，如低血糖、糖尿病、甲状腺疾病、维生素B6缺乏症等营养代谢性疾病；铅、汞、一氧化碳、乙醇、番木鳖碱、异烟肼中毒以及妊娠中毒症、尿毒症等全身性疾病。小儿期高热惊厥可能成为以后颞叶癫痫的病因，尤其是有癫痫家族史、复杂性高热惊厥者，常引起海马硬化。
根据年龄组划分的痫性发作常见病因见表13－1。
表13－1 根据年龄组划分的痫性发作常见原因
(二)影响痫性发作的因素
影响痫性发作的因素很多，如遗传、免疫等方面的因素。环境因素也有一定的影响，如年龄(年龄依附性癫痫)、内分泌功能(月经期癫痫、妊娠癫痫)、睡眠(睡眠中痫性发作，睡眠缺乏诱发的发作)、某种特定的诱发因素(反射性癫痫)。
二、临床表现
癫痫的临床表现，可分为痫性发作和癫痫症两方面。重点介绍痫性发作的临床表现。
(一)痫性发作
痫性发作用简单的话说就是病人犯病的时候是个什么样子。痫性发作的分类是根据临床和脑电图两方面的表现，目前仍采用1981年国际抗癫痫联盟痫性发作分类方案。痫性发作的国际分类见表13－2。
表13－2 痫性发作的国际分类
痫性发作的分类根据开始时起源于大脑半球的某个部位还是整个大脑划分为部分性发作和全面性发作，在部分性发作中，根据有无意识障碍又分为简单部分性发作和复杂部分性发作。痫性发作分类中的继发二字，与后文癫痫和癫痫综合征分类中的继发二字是不同的概念，这里指的是发作的顺序，既先有何种痫性发作以后又发生了何种发作形式。在实际临床工作中，病人的痫性发作是连续的过程，甚至多种多样，有时难以将其截然分开。为便于学习，现将每种痫性发作分别描述。
1．部分性发作 是痫性发作最常见的类型。临床和脑电图变化限于一侧大脑半球的某个部分。发作起始症状和脑电图改变均提示源于大脑结构的某一部分，如发作中不伴有意识障碍，则为简单部分性发作；如伴有意识障碍，发作后不能回忆，称为复杂部分性发作。
(1)简单部分性发作 过去称为局限性癫痫，不伴有意识障碍，脑电图变化在症状对侧相应的大脑皮质。可分为四种亚型，即伴有运动症状的部分性发作、体感性发作或特殊感觉性发作、植物神经性发作和精神性发作。后两种发作很少单独出现，常见于复杂部分性发作。
伴有运动症状的发作为局限性运动性症，表现为一系列的局部重复抽搐动作，大多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可涉及整个一侧面部或一个肢体的远端。较严重的发作后，发作部位可能遗留暂时性(数分钟至数日)的瘫痪，称为Todd瘫痪。局部抽搐偶然持续数小时、数日，则称为持续性部分性癫痫，病灶在运动区或其邻近的额叶。抽搐发作从一处开始后，按大脑皮质运动区的分布顺序缓慢地移动，例如自一侧拇指沿手指、腕部、肘部、肩部扩展，称为Jackson癫痫，病灶在对侧大脑的运动区。
体感性发作 为麻木感、针刺感、触电感、肢体动作感等。大多发生在口角、舌部、手指或足趾，病灶在体感区。特殊感觉性发作包括：嗅觉性发作(焦臭味，病灶多在额叶眶部、杏仁核或岛回；视觉性发作(多为简单视幻觉，如闪光，病灶在枕叶)；味觉性发作(口中异味，病灶在杏仁核或岛回)；眩晕性发作(旋转感、漂浮感等，病灶在岛回或顶叶)。几乎全部特殊感觉性发作在某次发作中为复杂部分性发作或GTCS的先兆或最早症状。
伴有自主神经症状 如胃气上升感、呕吐、面色苍白、多汗、潮红、竖毛、瞳孔扩大等。病灶在杏仁核、岛回或扣带回。
伴有精神症状 如记忆障碍性发作、似曾相识、似不相识感、快速回顾往事、强迫思维、视物变形、环境失真感、梦样状态等。病灶多在海马部。恐惧、欣快等，病灶多在扣带回。
(2)复杂部分性发作 过去称精神运动性发作，伴有意识障碍，即对环境接触不良，对别人言语不起反应，事后不能回忆。脑电图有单侧或双侧异常，多在颞部或额颞部。一种表现先有简单部分性发作，继有意识障碍。有自动症(automatism)：先出现双眼凝视不动，然后做出无意识动作；如机械地重复原来的动作，或出现其他动作，如吸吮、咀嚼、舔唇、搓手、摸索衣服，甚至游走、奔跑，也可有自动言语或叫喊、唱歌等。病灶多在海马部、杏仁核、扣带回以及额叶眶部或边缘回其他部分。另一种表现开始即有意识障碍，自动症。
(3)部分性发作继发为GTCS 可由单纯部分性发作或复杂部分性发作继发为全面性发作。脑电图变化快速发展成全面性异常。醒后若能记得部分性发作时的某个症状，即称先兆。
2．全面性发作 临床变化提示两侧大脑半球自开始即同时受累，意识障碍可以是最早现象，运动症状和脑电图变化均属双侧性。
(1)失神发作 过去称小发作，脑电图见规律和对称的3周／s棘－慢波组合，症状为突发突止的意识障碍，一次持续5～30s，病人当时停止活动，呼之不应，一般不会跌倒，手中持物可能落地，两眼瞪视，事后立即清醒，对发作无记忆。不典型失神发作者，其意识障碍比典型失神发作的突发突止为缓慢，肌张力变化较明显。脑电图示较慢而不规则的棘－慢波或尖－慢波，背景活动异常。
(2)肌阵挛发作 为突然、短暂、快速的肌收缩，可遍及全身，也可限局某一部位。可能单个发生，但常见快速重复。脑电图示多棘－慢波、棘－慢波或尖－慢波。
(3)阵挛性发作 为全身重复性阵挛发作，脑电图示快活动、慢波，偶有棘－慢波。
(4)强直性发作 为全身进入强烈的强直性肌肉痉挛。肢体直伸，头、眼偏向一侧，常伴有植物神经症状。躯干的强直性发作造成角弓反张。脑电图见低电位10周／s波，振幅逐渐增高。
(5)全身强直阵挛发作(GTCS) 过去称癫痫大发作，以意识障碍和全身抽搐为特征。发作分为三期。一些病人有先兆，表现为各种奇异的感觉、情感和观念等方面的改变，该期历时数秒钟。①强直期：表现为突然尖叫、跌倒，可能咬破舌尖或头面部摔伤，意识丧失，所有的骨骼肌呈现持续性收缩，全身肌肉僵硬和呼吸停止。眼球上窜躯干后反张。该期持续10～20s；②阵挛期：持续约1／2～1min，肌肉呈阵挛性抽搐，震颤振幅逐渐增大，频率逐渐减慢，紫绀、瞳孔散大、光反应消失；③惊厥后期：肌肉抽搐停止，肌张力松弛，二便失禁，呼吸首先恢复，意识逐渐清醒，口鼻喷出泡沫，瞳孔恢复正常。自发作开始至意识恢复约5～10min，醒后感到头痛、全身乏力，对抽搐不能回忆。有些病人随后进入昏睡状态。在强直期，脑电图表现为振幅逐渐增强的弥漫10周／s波。阵挛期为逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发生的成群棘波。惊厥后期呈低平记录。
(6)失张力发作 部分或全身肌肉张力突然降低，造成颈垂、肢体下垂或全身跌倒，常伴有外伤。脑电图示多棘－慢波或低电位快活动。
3．不能分类的痫性发作 由于资料缺乏或临床表现特殊，不能够划分为上述的各种痫性发作之中。
癫痫持续状态(status epilepticus)：关于癫痫持续状态的概念仍存在争议，目前多数采用的定义是一次或一系列的痫性发作持续超过30min，两次发作间期病人的意识不能完全清醒。癫痫持续状态分为惊厥性和无惊厥性，这里的痫性发作包括了各种发作形式，因此，癫痫持续状态包括失神发作持续状态、连续部分性发作和连续复杂部分性发作状态、GTCS状态。临床遇到最多且危及生命的是GTCS状态，在我国其病死率为21．6%～25%。短时间内连续的GTCS，发作间期病人不能清醒，常伴有高热、脱水、感染和酸中毒，是神经科重危症之一，需要紧急抢救。
表13－3 癫痫持续状态的分类(一)
表13－4 癫痫持续状态的分类(二)
近年，也有人提出按症状学来进行分类，见表13－5。痫性发作的症状学分类仅仅是根据痫性发作症状学来分类的一种方法，它的优点是：提供了症状学，能够清楚地确定发作期症状表现，不依赖于任何其他的检测结果；弄清了痫性发作分类和癫痫综合征分类之间的差别，许多癫痫综合征可能伴有同一种类型的痫性发作；痫性发作的症状学分类使观察者的注意力集中到临床的证候学上。
表13－5 痫性发作的症状学分类
(二)癫痫和癫痫综合征的表现
参照1989年国际抗癫痫联盟的分类(表13－6)，该分类方法复杂，相互之间可能有重叠。主要适用于儿童。痫性发作的分类与癫痫和癫痫综合征的分类不应混淆，前者是症状分类，后者是疾病分类，但两者互不矛盾，又有一定的联系。例如病人表现为复杂部分性发作，患有颞叶癫痫。癫痫和癫痫综合征的分类包括四个方面：①部分性(与部位有关)癫痫症(特发性、症状性)；②全身性癫痫症(特发性、特发性和／或症状性、症状性)；③不能确定为部分性或全身性的癫痫症；④特殊综合征(如高热惊厥、反射性癫痫等)。特发性癫痫主要的特点是，与年龄明显有关，发作相对稀少，神经系统检查无定位体征，无智力和发育方面的异常，神经影像学正常，对小剂量抗癫痫药反应良好，有明显的自愈倾向。症状性癫痫主要的特点是，年龄相关性不是非常明显，有比较明确的病因可循，发作比较多，癫痫持续状态发生率高，有神经定位体征，神经影像学异常，智力异常，精神发育障碍，部分有难治倾向。以下仅列举几种临床常见的癫痫和癫痫综合征。
表13－6 癫痫和癫痫综合征的国际分类
特发性癫痫主要的特点：
与年龄明显有关，发作相对稀少
神经系统检查无定位体征
无智力和发育方面的异常
神经影像学正常
对小剂量抗痫药反应良好
有明显的自愈倾向
症状性癫痫主要的特点：
年龄相关性不是非常明显
有比较明确的病因可循
发作比较多，癫痫持续状态发生率高
有神经定位体征
神经影像学异常
智力异常，精神发育障碍
部分有难治倾向
1．婴儿早期癫痫性脑病(大田原综合征) 属于症状性的全身性癫痫症，在生后的早期(1～86d)表现为强直和部分性发作，脑电图呈暴发——抑制。典型者伴有严重的大脑结构异常。有几例尸检时发现齿状核－橄榄发育不良。脑电图的改变大部分在1岁时消失，但脑病症状不能消退，导致严重的发育迟滞和持续性抽搐。
2．早期肌阵挛性脑病 属于症状性的全身性癫痫症，发生在生后3个月内，常在生后第1周发病。特点是游走性肌阵挛、部分性发作和肌阵挛性抽搐。脑电图表现为暴发－抑制，但以后可演变成高度节律失常。发育迟滞，预后不良，多在一年内死亡。常有家族史。病因包括子宫内感染、缺血－乏氧性脑病、代谢性疾病(如非酮性高血糖症、苯丙酮尿症)、脑畸形等。
3．West综合征(婴儿痉挛) 在1岁内起病，通常为生后3～8个月内发病。脑电图临床三主征为婴儿痉挛、高度节律失常和精神运动发育迟滞。典型表现为屈曲痉挛或伸展姿势和局灶性表现，常在睡眠中呈群集样发作。病因多种多样，有隐原性或症状性，特发性不足5%，可能和基因异常有关。常发现有神经皮肤病、大脑畸形、乏氧、产前和产时脑损伤、代谢性疾病等。预后不良的因素包括3个月前发病，病因为症状性，表现为其他形式的痫性发作。一部分变成Lennox-Gastaut综合征。
West综合征的主要特征：
症状性或隐原性
婴儿痉挛
精神运动发育停止
特征性的脑电图改变为高度的节律失常
总的来说预后不良
4．Lennox-Gastaut综合征 属于隐原性或症状性的全身性癫痫症，临床表现多样的痫性发作类型、精神发育迟滞、脑电图见有慢的棘－慢波。痫性发作发生在1～8岁之间，25%～30%的患儿以前有West综合征。典型的发作类型包括失张力性发作、非典型失神发作、强直性发作和强直－阵挛发作。脑电图的改变包括背景活动减慢，双侧性2～2．5Hz棘－慢波活动。阵发性10～13Hz快波活动。预后较差，到20岁以后典型的多样性痫性发作变为一种主要形式的痫性发作，但精神运动障碍和社会心理方面的残疾通常为持久性的。2岁前起病者预后最差，常反复出现癫痫持续状态。
LennoX-Gastaut综合征的主要特征：
多种痫性发作类型(摔倒发作、非典型失神发作、GTCS和肌阵挛)
全面性认知功能障碍
脑电图呈慢的棘慢波
症状性和隐原性
常见有癫痫持续状态
总的来说预后不良
5．儿童良性部分性癫痫伴中央颞部棘波 属于特发性的部分性癫痫症，又称Rolandic癫痫。发病年龄在3～14岁，是儿童最常见的癫痫症。典型者在夜间熟睡数小时内发生部分性痫性发作，说话停止、流口水，面部、口咽部、偶尔在肢体表现为感觉运动症状(面部或手部刺痛、麻木)。约25%继发全面性发作。脑电图为中央颞部双向棘波，尽管本病比较多见，典型的发作期脑电图少见。神经系统检查正常，一般不影响智力。本病大多在青春期过后自愈。
儿童良性部分性癫痫伴中央颞部棘波的特征：
3～14岁起病
局灶性运动或感觉症状，累及面部和手部
常在夜间发生痫性发作
脑电图的特征性改变是中央和颞部的高波幅棘波
在11～20岁时痫性发作自动停止
6．颞叶近心部癫痫综合征的特征
常见有复杂性热惊厥病史
致痫病变是颞叶近心部硬化(海马硬化)
典型者在青春期或年轻时起病
先兆(内脏或精神现象、恐惧、味觉或嗅幻觉是最常见的先兆)
特征性的颞叶发作(同侧肢体自动症，对侧肢体张力异常姿势，口－舌自动症)
脑电图示颞前部发作间期棘波
MRI示海马萎缩(伴有或不伴有T2高信号)
80%～90%的难治病例，采取外科治疗可能根治痫性发作
7．额叶癫痫的特征
经常的痫性发作，呈丛集性，病人每天都可能具有沉重的痫性发作负担
迅速地继发为全面性发作
突然起病，持续时间短
无发作后期或很短
不对称性强直姿势
奇特的运动自动症
8．顶叶癫痫的特征
阳性感觉现象(positive sensory phenomena)
视幻觉
对侧疼痛
对侧运动停止或强直性姿势
非特异性症状(定向力障碍，语言功能不良，观念运动性运用障碍，眩晕)
常常传播到颞叶(类似于颞叶发作)
9．枕叶癫痫的特征
相对不常见的痫性发作起病区域
简单和复杂部分性发作，很少继发全面(身)性发作
阳性或阴性的视觉现象
偶尔可注意到强直或阵挛性眼球运动
可以传播到颞叶，类似于颞叶发作
在儿童，当脑电图有枕部棘波时应结合临床，不一定就是癫痫；在成人见到枕部棘波时，多与痫性发作有关。
10．反射性癫痫的类型
光敏感和视觉敏感性癫痫
闭眼－眼球运动－诱发的痫性发作
体感和本体感受(proprioceptive)反射性癫痫
听觉－嗅觉－诱发的癫痫
前庭活化性发作
惊吓性癫痫
阅读－诱发的痫性发作以及通过特殊认知活动诱发的发作
音乐诱发的癫痫
通过某些餐饮动作诱发的痫性发作
11．少年肌阵挛性癫痫的特征
在青春期，觉醒时肌阵挛或清早开始肌阵挛
可以发展为全面(身)性惊厥或失神发作
脑电图呈全面性多发棘波或慢波
光敏感性
适当的抗痫药物治疗效果非常好
12．进展性肌阵挛性癫痫
致残性肌阵挛(癫痫性和非癫痫性肌阵挛)
可为促发引起或自动发生
发展为痴呆，共济失调，构音障碍
laforra病(细胞内包涵体)
Unverricht-Lunbog(不伴有细胞内包涵体)
神经原蜡样脂褐质沉积症
唾液酸沉积症
【诊断和鉴别诊断】 癫痫的诊断应慎重，是一个严肃的问题，一经诊断，对病人本人及家庭会带来许多方面的负担，不能不负责任地随便诊断。不能只根据病史或脑电图就轻易做出诊断，一定要结合病史和脑电图两方面的改变来决定。神经影像学只能发现癫痫的病因，不能发现癫痫本身。因此，脑电图在癫痫的诊断方面十分重要。绝大多数病人是发作间期来院检查，常规脑电图诊断的阳性率仅50%左右，怀疑痫性发作时，应反复多次进行脑电图检查，或采用蝶骨电极、鼻咽电极等特殊检查手段，若有条件可进行24h动态脑电图或脑电图－录像检查。单纯的脑电地形图不能识别棘波，不能诊断癫痫，一定要结合脑电图记录资料。首先要确定是否为癫痫，然后是判断癫痫的原因(区别是特发性癫痫还是症状性癫痫，区别是脑部疾病还是全身性疾病，最后查找脑部疾病的性质)。
表13－7 实用诊断程序
三、癫痫需和其他常见疾病相鉴别
1．癔病 与精神因素、生气有关，女性多见，哭泣和喊叫，长时间发作，数十分钟或数小时，发作时瞳孔光反射正常、脑电图正常。
2．晕厥 短暂的意识丧失，要与失神发作相鉴别。多见于排尿性晕厥，发作时头昏、眼前发黑、面色苍白、出冷汗。有时为心源性晕厥。
3．短暂性脑缺血发作(TIA) 分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统TIA，有脑血管病的危险因素；症状在24h内缓解(多在1h内缓解)，血液流变学改变，脑电图正常。CT脑扫描可能见到腔隙性脑梗死灶。
4．偏头痛 主要与头痛性癫痫相鉴别，头痛性癫痫的诊断应慎重，在头痛和癫痫症的国际分类中均无头痛性癫痫的名词。对临床有反复发作性头痛、突发突止、脑电图有痫性放电、抗痫药治疗有效者，可考虑头痛性癫痫的可能性。
四、防治
(一)预防措施
预防各种已知的致病因素，例如颅脑外伤和中枢神经系统感染等，以降低癫痫的发病率。对新生儿和婴儿期可能导致脑乏氧的情况，要及时治疗。
(二)病因治疗
低血糖、低血钙等代谢紊乱的治疗针对病因。原发的颅内占位病变首先考虑手术治疗。虽然一部分癫痫病人需手术治疗(脑皮质病灶切除术、颞叶切除术、大脑胼胝体切开术等)，但80%需药物控制，甚至终生服药。生物反馈疗法、小脑慢性刺激术，迷走神经刺激术等也有一定的疗效。
(三)对症治疗
1．抗药物的应用 一旦癫痫的诊断成立，无对因治疗的指征时，需要考虑药物治疗。有些病人一生中可能仅有一次痫性发作，对于一次痫性发作者是否开始应用抗癫痫药是一件比较棘手的问题，是摆在医生和病人两者面前难下决定的事情。应用抗癫痫药不能保证痫性发作再不发生，只能说有减少复发和减轻程度的可能性。为什么要预防痫性发作?因为痫性发作具有危害性，根据文献报道有15%的癫痫病人引起外伤，多数为轻伤，如头部轻挫裂伤，1．4%导致骨折，1．2%造成死亡；痫性发作可引起持久或短暂的认知功能障碍，导致一些社会心理方面的障碍，因此有必要尽早治疗。然而，治疗也有其危害性，一些抗癫痫药可产生致命的肝衰和再生障碍性贫血(如丙戊酸，迄今为止，引起肝衰致死的病例已逾70位)；一些抗癫痫药能引起认知和行为障碍(如苯巴比妥)；抗癫痫药还可能有致畸作用；这些情况表明治疗担一定的风险。一般而言，一次痫性发作后复发的可能性约40%，是否能复发取决于危险因素的多少。复发的危险因素包括癫痫的病因(特发性或症状性)、痫性发作类型、脑电图改变、癫痫的家族史和神经系统检查有无异常等。如果病人为部分性发作(尤其是复杂部分性发作)，脑电图异常(特别是全面性棘－慢波)加上神经系统检查异常，其复发率高达90%；而全面性发作、脑电图正常、神经系统检查正常者，其复发率降到30%左右。另外，有小儿期高热惊厥史，痫性发作后Todd瘫者在儿童有增加其复发的危险性。年龄、性别、首次痫性发作的持续时间等没有确切的增加复发的危险性。如果两次痫性发作相隔时间很短、引起意识障碍、摔倒或摔伤者，这些情况应该想到开始抗治疗。一次感觉性痫性发作或伴有精神症状的简单部分性发作者，常不需要开始治疗，可以观察病情变化。临床使用抗癫痫药时应本着下面几项原则：①是否有理由开始治疗取决于危险因素的多少，危险因素越多，越应尽早开始治疗；②尽管复发的危险因素很多，但尚没有一条危险因素是绝对应该开始治疗的指标，临床上应权衡利弊，向病人或家属讲清用药的利弊关系，要在本人或家属同意的基础上开始应用抗癫痫药，不要武断地强迫用药；③对于一次痫性发作者，可以不给予治疗观察病情变化，或等到下次发作再考虑开始应用抗癫痫药。因为即使给予抗癫痫药也不能绝对保证不复发，观察一段时间可能会避免长期应用抗癫痫药给病人所带来的经济上和社会心理方面的负担以及药物的不良反应。
增加痫性发作复发的危险因素：
已经知道病因为症状性的
部分性发作
有癫痫的家族史
脑电图异常(特别是全面性棘－慢波)
神经系统查体有异常表现
神经影像学检查有异常所见
降低痫性发作复发的危险因素：
病因为特发性
全面性发作
无癫痫的家族史
脑电图正常
神经系统检查正常
是否开始抗癫痫药物治疗，取决于危险因素的多少。一次痫性发作后不用抗癫痫药物治疗或等到再次复发后用抗癫痫药物治疗，医生不应当受到责备。尚没有一条绝对的危险因素能够决定开始采用抗癫痫药物治疗。
一次痫性发作决定开始治疗的因素：
脑电图异常
有已知的原因(肿瘤、脑卒中)
全身强直－阵挛发作
高度危险的职业(司机、飞行员等)
无服抗癫痫药物可影响的疾病
(1)常用的药物 最常用的一线药物是卡马西平(得理多)、丙戊酸(德巴金)、苯妥英钠和乙琥胺。常用的替换药物有苯巴比妥、氯硝西泮、扑痫酮、拉莫三嗪、加巴贲丁、非尔氨脂等。最近，新的抗痫药妥泰(Tomax)也开始用于临床。卡马西平为三环类化合物，作用和苯妥英钠类似。苯妥英钠为乙内酰脲盐，作用为稳定神经膜，阻止钠离子通道和减少高频冲击后的突触易化。丙戊酸为脂肪酸，作用为抑制GABA转氨酶。乙琥胺为琥珀酸胺，作用为减少重复性传递和抑制皮层的兴奋性传入。苯巴比妥为巴比妥类，扑痫酮为苯巴比妥先驱物，作用为阻断痫性电活动的传导。新的抗痫药一般是通过抑制兴奋性氨基酸和提高GABA而发挥作用。
(2)药物的选择 对于每例癫痫病人，选择理想的抗痫药取决于诸多因素，如药物学特性、痫性发作类型、医疗状况、社会经济情况等。最理想的抗痫药是能够控制痫性发作而不引起难以接受的副作用，获得这一结果应该是治疗每个癫痫病人的最高目标。有人提出“因人制宜，剪裁选用抗痫药”的概念，抗痫药的选择应考虑下列几方面的因素：痫性发作的控制、病人的依从性、药代动力学特性、病人本身的特性、药物间的相互反应和药物价格。根据痫性发作类型选择有效的抗痫药，选择何种抗痫药尚无统一的规定，与医生的经验和习惯有关。
失神发作首选丙戊酸和乙琥胺，两者均有效(遗憾的是，乙琥胺在国内很难买到)。用苯妥英钠无效，相反，用卡马西平和苯巴比妥可使病情加重。失神发作的病人，也常发生GTCS，这样的病人用丙戊酸要优于乙琥胺，因为丙戊酸对GTCS也有效，而乙琥胺无效。对于同时有失神发作和GTCS不能服用丙戊酸的情况，可采用乙琥胺加苯妥英钠，前者治疗失神发作，后者治疗GTCS。抗痫新药拉莫三嗪对失神发作和GTCS均有效。部分性发作较原发性GTCS难以控制，文献报道部分性发作服用抗痫药的缓解率在20%～60%。简单和复杂部分性发作在治疗上是一样的，卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸和苯巴比妥对部分性发作都有一定的控制作用。大样本研究表明卡马西平在控制部分性发作方面要优于丙戊酸，在治疗继发性全面发作时，卡马西平和丙戊酸同样有效。对于部分性发作卡马西平和苯妥英钠是普遍被应用的首选药物，这两种药物在控制抽搐和副作用方面都优于苯巴比妥和扑痫酮。拉莫三嗪和加巴贲丁已被列为治疗部分性发作的附加用药。一般而言，20%～30%的内科难治性部分性发作采用拉莫三嗪或加巴贲丁治疗后发作频率减少50%以上。非尔氨脂也有效，但由于可引起严重的造血和肝功损害，其使用在逐渐减少。GTCS包括两种，原发性和继发性GTCS，区别的关键是有无痫性发作的起源病灶。治疗原发性GTCS，丙戊酸和苯妥英钠均有效，由于在一些GTCS病人身上也常表现有肌阵挛和失神发作，选用丙戊酸比较适宜。开放性研究表明，采用苯妥英钠、卡马西平或苯巴比妥治疗失败的80%的病人，用丙戊酸有效。卡马西平对许多原发性GTCS病人是有效的，但在一些复杂的癫痫综合征病人可促进非典型失神发作。对部分性发作有效的药物，对继发性GTCS也有效。一些大宗资料显示，卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸和苯巴比妥在继发性GTCS的控制率方面是类似的。肌阵挛性发作有两种类型，一种是特发性癫痫综合征的症状组成部分，另一种为大脑损伤或变性疾病的表现症状，前者对药物治疗有效，后者药物治疗效果不好。肌阵挛发作一般首选丙戊酸，尤其是原发性全面性癫痫有肌阵挛发作者(如少年型肌阵挛癫痫)，次选氯硝西泮。乙酰唑胺、扑痫酮和苯巴比妥也有一定的帮助，对肌阵挛发作选用卡马西平、苯妥英钠和加巴贲丁无效。
抗癫痫药物的选择尚无绝对的统一标准，与每个医生的经验和习惯有关。一些一线和二线的抗痫药物随着时间的推移也在发生不断的变化，新的抗癫痫药物的不断涌现和临床经验的积累，将来在抗癫痫药物的选择方面也一定会发生新的变换。下面介绍几种近年来常见的药物选择方案，供临床用药时参考使用。
表13－8 抗痫药物的选择(之一)
表13－9 抗痫药物的选择(之二)
表13－10 痫性发作或癫痫类型的药物选择(之三)
(注：CPS为复杂部分性发作，1GTCS为原发性全面性强直阵挛发作，2GS为继发性全面性发作)
一些癫痫综合征不需要抗痫药治疗，如婴儿痉挛(West综合征)用抗痫药难以控制，仅有40%的患儿用丙戊酸有效。相反，用ACTH或强的松有效，皮质类固醇治疗其他类型的癫痫几乎无效。婴儿痉挛用氨己烯酸(Vigabatrin)非常有效。一些儿童难治性癫痫采用生酮饮食可有一定抗痫效果，但我国患儿很难接受。
(3)药物剂量 由小剂量开始，逐渐加量；做药物血浓度测定。要灵活掌握有效血浓度，根据临床表现调整抗痫药效果。
(4)单药治疗 尽量选择一种抗痫药进行治疗。还要考虑药源和经济问题；一种药物无效，可考虑加药或换药；两种药物不能控制可考虑加用第三种药物。多药减单法副作用大，难以掌握，尽量不用。药物的更换问题，原药逐渐减量，新药逐渐增量，一周内交替完毕。
(5)合并用药 避免使用作用相同的药物，如扑痫酮和苯巴比妥：药理作用相同；氯硝西泮和苯巴比妥：副作用相似。除考虑到抗痫药与抗痫药之间的相互作用外，还要注意到抗痫药与非抗痫药之间的相互作用。
(6)药物的副作用 癫痫治疗的成败多与药物的副作用明显相关，但没有一种抗痫药无副作用。最常见的副作用是胃肠不适、嗜睡、头迷和失调。这些症状多出现在用药的初期，苯妥英钠和苯巴比妥更易出现，采用小剂量开始，逐渐增量的方法可以避免这些副作用。用卡马西平时要从小剂量开始，几天后再达到有效剂量。加巴贲丁开始用药常有嗜睡和疲劳，一般经过几次服药后症状消失，应睡前服用。通常在开始服药的六周内出现特异反应(如皮疹)，用丙戊酸、苯巴比妥或加巴贲丁皮疹的出现率大约为2%，卡马西平、苯妥英钠或拉莫三嗪大约10%。多数的抗痫药很少出现致命的造血和肝功损害，最多见能引起肝功损害的是丙戊酸和非尔氨脂，少见的易感体甚至可引起与丙戊酸相关的肝衰，用卡马西平和非尔氨脂有时可引起造血抑制。婴儿、多药治疗、先天性神经系统疾病、营养不良、代谢性疾病具有高度危险性，这些高危人群和有肝脏疾病者应慎用丙戊酸。有急性或既往造血抑制病史者禁用卡马西平。用卡马西平常引起短暂、可逆的白细胞减少症，但通常无临床意义，卡马西平引起再生障碍性贫血的危险性非常低。在使用抗痫药前，要化验血常规、肝功、肾功和血浆离子，其化验结果将影响抗痫药的选择。一些副作用发生在用药的任何时期，苯巴比妥常引起儿童行为障碍(如多动和激惹)，引起成人嗜睡或认知功能障碍。苯巴比妥还可以引起肩手综合征、掌挛缩病和冻结肩，在老年人可增加摔倒和骨折的机会。
(7)停药问题 GTCS和简单分性发作，在完全控制2～5年后；失神发作完全控制6个月后可考虑停药问题；前者半年内停完，后者不少于3个月。两种以上的抗痫药，先停毒性作用大、半衰期短的药物；有神经功能缺失者，更应延长停药时间。突然停药容易诱发癫痫持续状态。有时候决定是否停药是一件相当困难的事情，决定开始用药和决定开始停药同样都是非常棘手的事情。在决定停药时参考下列因素，但任何的因素都是相对的，应具体问题具体分析。
停药后降低痫性发作复发的因素：
自动缓解的癫痫综合征
单一种类的痫性发作(肌阵挛除外)
IQ正常
神经系统检查正常
痫性发作停止超过2年以上
16岁以前发生的痫性发作
停药后增加痫性发作的因素：
不能自动缓解的癫痫综合征
多种痫性发作类型，肌阵挛发作
智能发育迟滞
神经系统检查异常
痫性发作停止不超过2年(2年以内)
16岁以后发生的痫性发作。
2．发作时的治疗 要将病人侧卧，防止舌咬伤和跌伤，注意处理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。
3．癫痫持续状态的抢救(见表13－11、表13－12、表13－13) 癫痫持续状态的治疗原则是尽快控制痫性发作、治疗原发病和防治并发症。其抢救应是统筹兼顾，具体情况具体分析，不能机械片面地追求止抽药效果。抢救过程中要严密观察生命指征，解决主要矛盾。同时做血钙、血糖、血尿素氮、电解质、血气分析。病情允许的情况下，还应做腰椎穿刺化验脑脊液、脑电图以及CT脑扫描，尽早明确病因。
表13－11 用于癫痫持续状态治疗所提议的时间表
表13－12 用于治疗癫痫持续状态的主要药物：静脉给药剂量、药代动力学和主要毒性作用
表13－13 难治性癫痫持续状态采用咪唑安定或普罗泼非的治疗草案
(1)在给氧和防护的同时，立即控制抽搐。用药原则是及时足量缓慢静脉给药，给药前要准备好气管插管及相应抢救器械和药物。可依次选用下列药物。①地西泮10～20mg静脉注射，或100～200mg地西泮溶解于葡萄糖或生理盐水500ml中缓慢静脉滴注。儿童一次静注量为0．25～0．5mg／kg，不超过10mg，必要时可重复；②异戊巴比妥0．5g溶解注射用水10ml作静脉注射。儿童剂量：1岁为0．1g，5岁为0．2g；③苯妥英钠针剂，成人每公斤体重10～20mg稀释于生理盐水中作静脉注射，其速度不快于每分钟50mg；④苯巴比妥针剂，成人按每公斤体重5～8mg稀释于生理盐水中作缓慢静脉注射，然后每隔2～6小时按每公斤体重4～8mg肌肉注射，24h用量不超过1～2g；⑤在上述药物无效时，可考虑应用全身麻醉药物，但必须在有气管插管保证的前提。
(2)保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开。
(3)控制脑水肿，应用甘露醇或甘油果糖等降颅压药物。
(4)注意水电解质平衡和营养供给，及早鼻饲。
(5)应用抗生素预防感染。
(6)积极查找并治疗原发病，如脑肿瘤、低血糖、糖尿病、尿毒症等。
(7)加强护理工作。病人清醒后应连续观察数日，不要立即出院。并向病人本人及家属就如何预防癫痫持续状态等有关问题做耐心细致的解释宣传工作，如何避免各种诱发因素，取得病人及家属的配合，坚持长期治疗和定期随访工作。