四、乳腺增生病(纤维囊肿)的鉴别诊断

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第144页（3713字）

(一)基本病理改变

1．增生 小叶增生包括小叶的数目增多和小叶内导管或腺泡增多。一般认为，低倍镜下见到每个视野有5个小叶以上便为小叶数目增多。每个小叶内导管或腺泡的数目超过30个为小叶内管泡增生，但小叶内纤维间质无明显增生，此种疏松结缔组织与小叶间的致密结缔组织形成清楚的小叶轮廓的境界仍保存。小叶内或小叶间有不等量的淋巴细胞浸润。小叶内导管或腺泡表现为细胞数目增多，可呈实性，但仍保存双层细胞结构以至多层细胞。需与小叶癌鉴别。

2．导管增生(乳头状瘤病、上皮病) 虽然从大导管到小导管都可见到上皮的增生，但在乳腺增生病最主要还是发生在小导管的上皮增生，包括小叶内和小叶外的部分。当导管上皮明显增生时，习惯上称为乳头状瘤病，但进一步研究后发现，乳腺增生病中的导管上皮增生，虽可呈乳头样突入腔内，但缺乏结缔组织轴心，故不是真性乳头，因而更名为上皮病(epitheliosis)。当上皮增生的分支状乳头的顶部互相吻合，形成大小不一的网状结构时称为网状增生。当增生的成片上皮中出现多数圆孔状空隙时称为筛状增生。当增生的上皮充满管腔则为实性增生。上述的乳头状增生、网状增生、筛状增生及实性增生只是上皮增生程度不同，并无异型性，还不属于不典型增生，同时伴有肌上皮增生、基底膜增厚或玻璃样变。

鉴别诊断：

(1)导管上皮增生主要与导管内癌相鉴别(表7-17)。

表7-17 乳腺导管上皮增生的良恶性的鉴别要点

此外还有良性增生：①出现突向腔内的细胞簇、细胞丘；②在基底细胞侧或实性腔内侧出现长裂隙，有时裂隙围成一周包绕实性细胞团，像小球样；③管腔内增生的细胞团中出现的腔隙大小不等，多呈长形而不呈圆形，并以周边为多；而导管内癌的腔隙大小、形状、分布是一致的；④出现连接对应管壁的不规则桥状结构，其中的细胞核为卵圆形，与桥的长轴平行，而导管内癌的小梁条索中的细胞则无此走行；⑤出现泡沫样巨噬细胞，可位于腔内及细胞间。

上述各点均有参考意义，但每一点本身无诊断意义，而需多点结合考虑。例如核仁明显的上皮呈小梁条索状时常规应诊断导管内癌，但出现于大汗腺上皮中时则不考虑癌；肌上皮细胞在导管内癌中也可见到。另外，良性增生可与癌并存，即在诊断导管内癌时其周围可见到良性增生。

(2)导管增生中还见到一些少见的特殊表现：①胶原：见于导管内乳头状瘤、硬化性腺病。表现为上皮和肌上皮间出现成簇的嗜酸性富于胶原的小球，这种病变不要误认为腺样囊性癌或印戒细胞癌。②囊性高分泌性增生：为囊性扩张的导管内含胶样物，不要误认为囊性高分泌癌。③幼年性乳头状瘤病：又称瑞士干酪病(见儿童乳腺病)。

(3)囊腔形成：囊腔囊肿可大可小，大到肉眼可见，小到镜下发现。虽然可以很大，但现认为也是终末小导管高度扩张所致，常含黄色或清亮的液体。有些囊腔呈蓝色外观，有时见一个大囊周围有许多小囊。组织学上囊腔越大，被覆上皮越扁平，甚至消失。囊壁呈厚的纤维性。囊腔常破裂而引起炎症反应，出现胆固醇结晶和大量泡沫细胞。如仅有囊性扩张而无上皮增生者称为单纯性囊肿。较小的囊腔其上皮为立方状或柱状，增生不明显。若囊壁上皮呈乳头状生长，则称乳头状囊肿，乳头可无间质，也可发展为有结缔组织轴心的分支状乳头。

(4)纤维组织增生：乳腺增生病中间质纤维组织增生主要是指乳腺小叶内特殊的纤维间质被普通的纤维组织取代直至透明性变。轻度增生时，仅表现为小叶内纤维细胞稍增多，小叶境界仍保持；继而，小叶内纤维组织由疏松间质向普通胶原纤维过渡，小叶内与小叶间纤维组织融合而使小叶境界不清；最后，纤维化加重，小叶轮廓逐渐消失、纤维化向玻璃样变发展，小叶内管泡萎缩、消失，只残留少数萎缩的导管，据此尚可推测其原来是小叶的组织所在。

(5)炎细胞浸润：乳腺增生病常见慢性炎细胞浸润，与感染无关。主要是淋巴细胞、浆细胞、泡沫样组织细胞。可能与自身免疫以及管腔内容物破入间质有关。

(6)纤维腺瘤样改变：在间质纤维组织增生时可形成结节状，其中的上皮被挤压、拉长，如纤维腺瘤样，但缺乏明确的包膜。

(7)不典型增生与癌变：乳腺增生病中上皮增生的程度有很大的范围，为了叙述的方便，人为地将导管和小叶的上皮增生分为轻、中、重度增生，不典型增生及癌变5个级别：①轻度增生：上皮层次增多，或呈乳头状，细胞核可增大，可见核分裂，但肌上皮仍可见，细胞的双层结构仍保持；②中度增生：介于轻、重度之间，为理论上的概念，一般在实际工作中很少应用；③重度增生：上皮层次增多，向腔内生长，可互相连接成网状、乳头状、筛状及实性，但细胞无不典型性，核分裂偶见，肌上皮仍存；④不典型增生：上皮层次增多、极向紊乱，核增大，核浆比例大、核染色质增多，但颗粒不粗，且分布均匀；⑤癌变：上皮层次增多、极向紊乱，失去双层结构而为单层，肌上皮常消失。细胞大小、形状不一，核大深染，可见核分裂，出现坏死灶。

目前的认识是：①轻度增生者，无癌变危险；②中至高度增生，癌变危险增高1．5～2倍；③不典型增生，癌变危险增高5倍。

正常乳腺上皮细胞与癌细胞的超微结构鉴别见表7-18。

表7-18 正常乳腺上皮细胞与癌细胞的超微结构鉴别要点

(二)乳腺增生病

1．小叶增生 小叶数目增多，小叶内管泡数目增多，小叶体积增大，排列紧密，但小叶轮廓仍保存。

2．腺病

(1)经典的腺病：以上皮成分增生为主，纤维成分增生不明显，小叶轮廓已不清，互相融合成片。

(2)微腺管腺病(microglandular adenosis)：在纤维和脂肪组织中出现分布不规则的大小一致的小腺管，有腺腔，腔内有嗜酸性分泌物。不出现小梁状结构。腺管的上皮为单层，细胞小，大小一致的立方或扁平，胞浆空泡状或颗粒状，缺乏大汗腺样的突起，缺乏肌上皮细胞是微腺管腺病的特点。间质可透明性变，缺乏弹力纤维。超微结构上可见增厚的基膜。主要与小管癌、管状癌鉴别。

(3)腺肌上皮腺病：腺体增大，上皮高柱状，肌上皮增生明显。

3．纤维腺病 小叶轮廓消失，上皮及纤维成分均增生，两者比例大致相等。

4．硬化性腺病

(1)经典的硬化性腺病：在病变结节中有圆形、卵圆形小叶轮廓，中心部细胞成分多于周边部。增生的小管受压拉长，被覆上皮及肌上皮，上皮本身也沿小管长轴拉长，有时肌上皮明显增生而呈梭形细胞区域。上皮不呈小梁结构，无多形性和坏死，间质致密，透明性变，有灶性弹力纤维增生。强调低倍镜下的周边部为扩张的小管，中心部为狭窄的小管，这一硬化性腺病的特点对于与硬癌的鉴别是十分有用的。

(2)结节性腺病：硬化性腺病有时出现较清楚的界限时，称为结节性腺病。有人认为结节性腺病是硬化性腺病的早期阶段，当结节性腺病长得较大，临床呈肿瘤样表现时称为腺病瘤(adenosis tumor)。

(3)导管硬化病：小的星状中央纤维化结节、结构紊乱，上皮呈不同程度增生。还称为放射状瘢痕、无包膜硬化性病变、伴有微浸润的硬化性腺病。其要点是纤维化及上皮增生两方面。由于呈放射状纤维化，故摄片及大体上很像浸润性癌。

组织学示病变中心为致密纤维组织，细胞成分少，弹力纤维丰富，位于闭塞的导管壁和间质中，有时成束。在其纤维组织中见小导管增生、排列紊乱，但仍有双层细胞，无异型性。病变周边部见扩张的大导管，上皮可有增生。

5．乳腺纤维化 整个乳腺小叶消失，几乎均为纤维组织代替，只残留少量萎缩的导管。