阵发性心动过速
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第161页（3893字）
阵发性心动过速是异位心动过速的一种，按其发源部位分室上性(房性或房室结性)和室性两种，绝大多数病例属于室上性心动过速。
(一)室上性阵发性心动过速
室上性阵发性心动过速是由心房或房室交界处异位兴奋灶快速释放冲动所产生的一种心律失常。本病虽非常见，但属对药物反应良好、可以完全治愈的儿科急症之一，若不及时治疗易致心力衰竭。本病可发生于任何年龄，容易反复发作。
【病因】
可在先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上发生；但多数患儿无器质性心脏疾患。感染为常见的诱因，也可由疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时和手术后、心导管检查等诱发。
【临床表现】
小儿常突然烦躁不安，面色青灰或灰白，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱，常伴有干咳，有时呕吐，年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作时心率突然增快，为160～300次/min，多数＞200次/min，一次发作可持续数秒钟至数日。发作停止时心率突然减慢，恢复正常。此外，听诊时第1心音强度完全一致，发作时心率较固定而规则等均为本病的特征。发作持续超过24h者，容易发生心力衰竭。若同时有感染存在，则可有发热、周围血象白细胞增高等表现。
【X线检查】
取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。
【心电图检查】
P波形态异常，往往较正常时小，常与前一心动的T波重叠，以致无法辨认。如能见到P波，则P-R间期常为0．08～0．13s。虽然根据P波和P-R间期长短可以区分房性或交界性，但临床上常有困难。QRS波形态同窦性。发作持续时间较久者，可有暂时性 ST段及 T波改变。部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现。
【诊断】
发作的突然起止提示这类心律失常，以往的发作史对诊断也很有帮助。体格检查：心律绝对规律、匀齐，心音强度一致，心率往往超出一般窦性范围，再结合上述心电图特征，诊断不太困难，但有时需与窦性心动过速及室性心动过速鉴别。
【治疗】
可先采用物理方法以提高迷走神经张力，如无效或当时有效但很快复发时，需用药物治疗。
1．物理方法
(1)冰水毛巾敷面法 对新生儿和小婴儿效果较好。用毛巾在4～5℃ 水中浸湿后，敷在患儿面部，可强烈兴奋迷走神经，每次10～15s。如1次无效，可隔3～5min再用，一般不超过3次。
(2)压迫颈动脉窦法 在甲状软骨水平扪得右侧颈动脉搏动后，用大拇指向颈椎方向压迫，以按摩为主，每次时间不超过5～10s，一旦转律，便停止压迫，如无效，可用同法再试压左侧，但禁忌两侧同时压迫。
(3)咽部刺激法 以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐。
2．药物治疗
(1)洋地黄类药物 对病情较重，发作持续24h以上，有心力衰竭表现者，宜首选洋地黄类药物。此药能增强迷走神经张力，减慢房室交界处传导，使室上性阵发性心动过速转为窦性心律，并能增强心肌收缩力，控制心力衰竭，室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、室上性阵发性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。常用制剂有地高辛口服、静脉注射或毛花甙丙静脉注射。一般采用快速饱和法。
(2)β受体阻滞剂 可试用普萘洛尔，小儿静脉注射剂量为每次0．05～0．15mg/kg，以5%葡萄糖溶液稀释后缓慢推注，不少于5～10min，必要时每6～8h重复1次。重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。
(3)维拉帕米(异搏定) 即戊胺安(verapamil)。此药为选择性钙离子拮抗剂，抑制Ca2+进入细胞内，疗效显着。副作用为血压下降，并能加重房室传导阻滞。剂量：每次0．1mg/kg，静脉滴注缓慢注射或滴注，每分钟不超过1mg。
(4)普罗帕酮 有明显延长传导作用，能抑制旁路传导。剂量为每次1～3mg/kg，溶于10ml葡萄糖液中，静脉缓注10～15min。无效者可于20min后重复1～2次。有效时可改为口服维持，剂量同治疗过早搏动。
(5)奎尼丁或普鲁卡因胺 此两药能延长心房肌的不应期和降低异位起搏点的自律性，恢复窦性节律。奎尼丁口服剂量开始为每日30mg/kg，分4～5次，每2～3 /h口服1次，转律后改用维持量。普鲁卡因胺口服剂量为每日50mg/kg，分4～6次服；肌内注射用量为每次6mg/kg，每6h1次，至心动过速停止或出现中毒反应为止。
3．其他 对个别药物疗效不佳者可考虑用直流电同步电击转律，或经静脉插入起搏导管至右心房行超速抑制治疗。近年来对发作频繁、药物难以满意控制的室上性阵发性心动过速采用射频消融治疗取得成功。
【预防】
发作终止后可口服地高辛维持量1个月，如有复发，则于发作控制后再服2～3个月。奎尼丁对预激综合征患者预防复发的效果较好，可持续用半年至1年，也可应用普萘洛尔口服。
(二)室性心动过速
凡有连续3次或3次以上的室性早搏发生时，临床上称为室性心动过速，小儿时期较少见。
【病因】
室性心动过速可由心脏手术、心导管检查、严重心肌炎、先天性心脏病、感染、缺氧、电解质紊乱等原因引起。但不少病例的病因不易确定。
【临床表现】
与室上性阵发性心动过速相似，惟症状较严重。小儿烦躁不安、苍白、呼吸急促。年长儿可诉心悸、心前区痛，严重病例可有晕厥、休克、充血性心力衰竭等。发作短暂者血液动力学的改变较轻；发作持续24h以上者则可发生显着的血液动力学改变，且很少有自动恢复的可能。体检发现心率增快，常＞150次/min，节律整齐，心音可有强弱不等现象。
【心电图】
心室率常在150～250次/min之间。R～R 问期可略有变异，QRS波畸形，时限增宽(＞0．10s)P波与QRS波之间无固定关系，心房率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获现象。
【诊断】
心电图是诊断室性心动过速的重要手段，但有时与室上性心动过速伴心室差异传导的鉴别比较困难，必须结合病史、体检、心电图特点、对治疗的反应等仔细加以区别。
【治疗】
药物治疗可应用利多卡因0．5～1．0mg/Kg静脉滴注或缓慢推注。必要时可每10～30min重复，总量不超过5mg/kg。此药能控制心动过速，但作用时间很短，剂量过大能引起惊厥、传导阻滞等毒性反应，少数病人对此药有过敏现象。普鲁卡因胺静脉滴注也有效，剂量1．4mg/kg，用5%葡萄糖稀释成1%溶液，在心电图监测下以每分钟 0．5～1mg/kg速度滴入，如出现心率明显改变或 QRS波增宽，应即停药。此药副作用较利多卡因大，可引起低血压，抑制心肌收缩力。美西律(mexiletine)口服，每次100～150mg，每8h1次，对某些利多卡因无效者可能有效。若无心力衰竭存在禁用洋地黄类药物。对病情危重、药物治疗无效者，可应用直流电同步电击转复心律。个别病人采用射频消融治疗获得痊愈。
【预后】
本病的预后比室上性阵发性心动过速严重。同时有心脏病存在者病死率可达50%以上，原先无心脏病者也可发展为心室颤动，甚至死亡。所以必须及时诊断，予以适当处理。