小儿艾滋病
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第207页（8522字）
艾滋病(AIDS)是获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)的简称。1981年以来普遍流行于非洲、美国、西欧等国家，是“20世纪的新瘟疫”。1992年 WHO 估计全球约有1300万人有HIV感染，其中儿童感染者约100万人，1998年估计已达3000万人，儿童约300万，可见小儿艾滋病发生率的增加似比成人更快。非洲估计每10万名育龄妇女感染上HIV者可能生育2500名带有HIV婴儿(2．5%)。美国1991年估计有1400～2200名带有HIV婴儿出生。我国艾滋病毒感染亦日渐增加，1994年已逾1774例，其中65例已确诊为AIDS，并有45例死亡者。但未见于小儿。目前，我国HIV感染者已逾万人，10%为20岁以下青少年。
【病因】
国际统一将 AIDS病原体命名为人类免疫缺陷病毒(humanimmu-nodeficiencyvirus，HIV)，曾称淋巴结相关病毒(LAV)或人类嗜 T淋巴细胞(Ⅲ型)病毒(HILV一Ⅲ)。HIV为一种逆转录病毒(retrovir-us)。HIV感染后便成为 HIV感染症
小儿HIV感染大多为母子垂直传播。扎伊尔某医院报道，HIV 感染的母亲如有症状者所娩出的婴儿感染率高达73%。子宫内传染可早在妊娠10周时用胎儿组织HIV培养或PCR方法确定。在妊娠3个月胎盘组织可查出HIV。一般认为在子宫内感染的新生儿，有30%～50%于生后第1周便可实验检查证实 HIV 感染。间接证据表明，类似乙肝传播一样，HIV在分娩时感染的百分率也相当高：①HIV可从阴道分泌物中查到。②分娩时感染的婴儿50%～70%在生后1～12周内查不出HIV。③双胎中第1胎在产道滞留时间较长，感染机会也高出3倍。此外，母乳喂养也是较少的一种直接传播途径。垂直传播的危险因素包括母体P24抗原血症和CD4计数(＜0．7×109/L=减少；CD8计数(≥1．8×109/L)增加，胎膜炎症，34周前分娩和母乳喂养。
约9%小儿AIDS是由血或血制品传播，最严重的是在1978～1985年无HIV抗体筛查前，此后由此途径传染的明显下降。性接触传染主要见于年轻人，儿童中仅见于受HIV 感染成人性虐待者。
【发病机制】
HIV基因组大小为单链RNA，分子量9．8Kb。HIV两端有调控和表达基因，主要有3部分，即核心抗原蛋白(P24)、产酶蛋白(P66、P15)和转录病毒包膜糖蛋白(gP120、gP41)。尚有调控蛋白 tat(P14)、rev(P27)、nef(P27)、vpu(P15)等。可分 HIV-1和 HIV-2两型。
当HIV侵入人体后，通过 gP120与CD4分子表面受体结合，在补体受体、病毒gP41等参与下，病毒RNA进入细胞浆，并复制成DNA再进入细胞核成为原病毒(provirus)，原病毒在调控基因作用下可转录成病毒RNA形成新的病毒，成熟后通过细胞膜释放出来。HIV 通过循环可传播到脑、淋巴组织等器官，再与表达 CD4分子的细胞结合，结果破坏CD4细胞并产生特异性抗体，这种抗体对人体不产生保护作用，只说明已感染HIV。在患者精液、唾液、泪液、脑脊液、子宫颈分泌物和母乳中都可分离出HIV。
在感染HIV后1周至3个月，随着细胞和免疫功能的建立，病毒在血中减少，病人进入潜伏期、无症状状态，CD4细胞仅中等减少。但此期的免疫系统仍在继续变坏。
细胞因子如TNF-a、TNF-β、IL-1、IL-3、IL-6、INF-、GM-CSF、M-CSF等有促进病毒复制作用，而INF-a、INF-β、转化生长因子则有抑制病毒复制的作用，这些因子主要作用于有病毒颗粒的淋巴组织。在疾病后期淋巴结的被损可形成高病毒血症。围生期感染的婴儿临床潜伏期比成人短，这是因为宫内感染同时有 CD4+迅速消耗，引起比成人HIV感染更严重的损害。而且在儿童疾病早期还影响 B淋巴细胞，因新生儿的B细胞未接触过外源性抗原，首次遇到 HIV 感染后引起B淋巴细胞的损害，结果导致细胞免疫和体液免疫的严重缺陷，发生AIDS(获得性免疫缺陷综合征)。
【病理】
早期淋巴组织增生、随后淋巴细胞稀少，脾无生发中心，胸腺萎缩，缺少胸腺小体。脑胶质细胞增生，灶性坏死。
【分类】
美国疾病统计中心将儿童 HIV 感染程度从临床和免疫两方面进行参考
1．临床分类 根据症状和体征分为：
轻度：尚缺乏特异性发现，如淋巴结肿大、肝脾肿大、腮腺炎、鼻窦炎、中耳炎等。
中度：有淋巴细胞间质性肺炎(LIP)。各种脏器感染或(和)功能损害。
重度：完全符合AIDS诊断。在未证实HIV感染前列为无症状和体征。
2．免疫分类 根据辅助 TH细胞(CD4)计数和百分比分为无抑制、中度抑制和严重抑制。
【临床表现】
儿童 HIV感染的临床表现差异很大，出生前感染者发病较早，发展较快，生后感染者发病较晚，发展较慢。据美国迈阿密(Miami)市报道172例围生时感染的HIV患儿，57%在1岁前出现症状(平均年龄8个月)，78%在2岁内发病。纽约有一组病例，18%在4岁以后才证实有 HIV感染的儿童7～9岁尚无显着感染症状。一般临床表现可分以下几期：
1．潜伏期 约2～10年，平均5年。胎内感染者多在1岁内发病，最迟为11岁。此期中除HIV特异性抗体呈阳性外，无任何临床症状和体征，甚至实验室免疫检查亦可在正常范围。
2．早期急性感染期 此期血中出现HIV抗体，可见单核细胞增加，临床症状较轻，可有发热、乏力、食欲不振、中耳炎、鼻窦炎等一般非特异性感染症状。
3．持续性全身淋巴结肿大期 为临床最先出现的体征，全身淋巴结肿大可持续3个月以上而查不出原因。此时细胞免疫功能已发生破坏。并有发热、体重下降、生长发育障碍、肝脾肿大、皮疹、反复感染及腹泻等。还可造成多器官的损害。
感染：免疫缺陷结果可发生反复或持续病毒、细菌、真菌或寄生虫感染。最常见感染为细菌性感染，较轻的有中耳炎、鼻窦炎、皮肤和软组织感染，严重的有肺炎、脑膜炎、败血症、泌尿道感染、深部脓肿等。最常见的机会性感染为卡氏肺囊肿肺炎(PCP)，典型表现为发热、呼吸困难、缺氧，肺X线见有间质浸润或弥漫性肺泡病灶，结节状或大叶浸润等。可导致死亡。病毒感染以疤疹病毒最为严重，可反复出现或持续存在，可合并细菌感染而危及生命。真菌感染常见为白色念珠菌病，约20%HIV感染儿患有食管念珠菌感染，其他尚可有鹅口疮、皮肤念珠菌等。其他尚有结核感染、阿米巴感染等。
中枢神经系统：在 HIV 感染初期即可有中枢神经系统的侵害，发生率约为20%～50%，表现为发育停滞、智力低下，语言能力丧失、运动障碍、痴呆、瘫痪或昏迷等，往往被误诊为中枢神经系统一般感染或精神症。也可合并脑出血、脑梗死、癫痫或中枢神经肿瘤等。CT检查可见脑萎缩和钙化。在宫内感染的 AIDS婴儿有特殊的畸形综合征，即小头畸形和颜面畸形包括眼距宽、鼻梁短而扁平、眼裂大、巩膜微蓝色、眼向下斜视、鼻唇沟呈三角形、额部突起呈盒子状、嘴唇肿胀等。畸形容貌的严重度与疾病感染的胎龄有密切关系，受感染的胎龄越小、畸形越重，感染晚的则较轻，但并非每个 AIDS母亲均生畸形貌的婴儿。
呼吸道：反复呼吸道感染为其特征，最常见为淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)。约有1/3的 AIDS儿童发生LIP，在气管、支气管上皮有结节性淋巴结增殖，呈慢性间质性过程，常因此引起肺泡破裂。在肺X线片中可见弥漫性网状结节样病灶，持续存在几个月至数年。可出现发作性呼吸困难、缺氧、肺部听到啰音等。尚可合并细菌、病毒感染，PCP为最常见的机会感染。
心血管系统：约有20%HIV 感染儿童有心脏受累，诱因可能是多方面的，包括肺功能不全、贫血、营养不良、药物反应、免疫障碍等均可累及心肌，表现为非特异性局灶性心肌破坏、淋巴细胞浸润、间质水肿、心肌肥大。最常见症状为左心功能不全，其他有慢性心力衰竭、扩张性心肌病、心律失常、心动过速、奔马律等，偶见心包积液和冠状动脉病变。
肾、肝、胃、皮肤等均可受累出现相关的临床表现，如肾病综合征、局灶性肾硬化、慢性肝炎、肝硬化、慢性腹泻、吸收不良综合征、胰腺炎、皮疹、带状疮疹、慢性湿疹等，还可见脱发、头发稀少等。
其他约有2%AIDS患儿可合并恶性病变，如非霍奇金淋巴瘤、多发性软组织瘤、中枢神经系统淋巴瘤等，而 Kaposi肉瘤在儿童中极为少见。
【诊断】
除临床表现外，可用免疫方法检查HIV特异性抗体IgG。由HIV母亲垂直传播的婴儿100%在出生时抗体阳性，此时无法区分为母亲或婴儿的IgG，一般来感染婴儿6～12个月时母亲IgG抗体消失，而18个月以后则很少有抗体阳性，故18个月以下婴儿不能以 IgG 抗体阳性作为诊断依据，但如有抗HIV 的 IgM、IgA 可表示有 HIV 感染，但3～6个月的婴儿尚未产生此类抗体，6个月以后 IgA的敏感性为60%～100%。目前检测HIV的方法主要为酶联免疫吸附法，我国已有此类试剂盒。
确定病毒的方法可用HIV培养、HIV～DNA或RNA多聚酶联反应(PCR)、病毒抗原(P24)、或病毒基因检查等。用PCR检查有很高特异性(＞98%)，敏感性新生儿为40%～50%、2～3个月为80%～100%、6个月为90%～100%。检查P24抗原也有很高特异性，但敏感性低，因P24抗原可被母体过多的抗体结合产生免疫复合物而无法检出。目前已有应用免疫复合物分解法(ICD)来检查P24抗原，因 ICDP24抗原试验敏感性已达85%(3个月婴儿)～＞90%(6个月婴儿)。
在HIV感染的小儿中常见高免疫球蛋白血症，可作为6～18个月小儿HIV感染的非特异性指标。Ig水平升高是B淋巴细胞功能不全的反应，生后3个月内可见IgA、IgM 升高，1岁时 IgG可超过1g/L，其后可超过4g/L。相反，未成熟儿可伴有低丙球蛋白血症及 IgG 亚类缺乏症。Ig过多一般是无功能性的，病人不能产生相应的抗原特异性抗体。其他尚有骨髓抑制、血小板和白细胞减少、贫血等。
1993年制订的成人艾滋病诊断标准如下：
A类：有下列情况之一者：①无症状的 HIV 感染。②持续性全身淋巴结肿大。③有急性HIV感染病史。
B类：有下列情况之一者。①杆菌性血管瘤病。②口咽部念珠菌病。③持续性、经常性阴道念珠菌病。④宫颈发育异常和(或)宫颈原位癌。⑤持续1个月以上的发热或腹泻等全身症状。⑥口腔毛状黏膜白斑病。⑦至少2次明显的突发或一处以上的皮肤带状疱疹。③特发性血小板减少性紫癜。③李司忒菌病；四骨盆炎性疾病，特别是并发输卵管卵巢脓肿；四周围神经病。
C类：有下列艾滋病指征之一者。①支气管、气管念珠菌病。②食道念珠菌病。③侵袭性宫颈癌。④弥漫性或肺外球孢子菌病。⑤肺外隐球菌病。⑥隐孢子虫慢性肠炎(病程大于1个月)。⑦肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒性疾病。⑧导致失明的巨细胞病毒性视网膜炎。⑨HIV相关脑病。⑩单纯疱疹性慢性溃疡(病程＞1个月)，或支气管炎、肺炎和食管炎。(11)弥漫性或肺外组织胞浆菌病。(12)单孢子球菌慢性肠炎。(13)卡波济(Kaposi)肉瘤。(14)伯基特(Burkitt)淋巴瘤。(15)免疫母细胞淋巴瘤。(16)脑原发性淋巴瘤。(17)弥漫性或肺外鸟型结核分支杆菌复合症或堪萨斯分支杆菌病。(18)任何部位(肺或肺外)的结核分支杆菌病。(19)弥漫性或肺外其他种别的分支杆菌病。(20)卡氏肺囊虫肺炎。(21)反复发作的肺炎。(22)进行性多病灶的脑白质病。(23)反复发作的沙门菌败血症。(24)脑弓形虫病。(25)由HIV引起的消瘦综合征。
【治疗】
1．一般处理 注意营养，给予足量蛋白质和热量吸入，促进食欲，补充多种维生素等，增强抗病能力。
2．治疗感染 选用有效抗生素和抗真菌药，治疗并发的各种感染症，预防和治疗卡氏肺囊虫肺炎首选复方新诺明，用量 TMP150mg/m2、SMZ750mg/m2，作为治疗量，每周用3天。用高价免疫球蛋白静脉注射(IGIV)作为抗感染的辅助治疗有一定效果，主要用于有反复严重细菌感染、脓毒血症及Ig降低和血小板减少者。
3．抗 HIV治疗 由于 HIV可侵犯中枢神经系统，对HIV感染伴有免疫缺陷者，在应用IGIV同时可联合应用ZDV治疗。应用指征以CD4计数为标准，下列计数可开始用ZDV；1岁以下CD4＜1750、1～2岁＜1000、2～6岁＜750、＞6岁 CD4＜500。用量、新生儿每日12mg/kg，分6h每次服；＜13岁用720mg/m2，分4次；＞13岁及成人500mg/d，分3～5次，静脉用量为口服的2/3。如无效可改用抑制 HIV 逆转录酶的药物，主要有叠氮胸苷(AZT)、双脱氧胞苷(ddC)和双脱氧肌苷(ddl)等。AZT口服吸收迅速，半衰期短，能与 HIV 的DNA 聚合酶结合，终止DNA链增长，从而阻抑病毒复制，对人的DNA聚合酶影响甚小。其副作用有：对骨髓的抑制，能引起意外感染、出血、延缓痊愈以及产生味觉障碍、末梢神经损害、肝转氨酶升高、皮疹等。肝功能不全患者，更易引起毒性反应。贫血患者可应用半量，必要时辅以叶酸、维生素B12治疗，以减轻出血。常用剂量：AZT成人为200mg，1/4h口服；儿童为每次6mg/kg口服，4～6/d，或每次3mg/kg静脉滴注，4～6次/日，2周后改为口服。疗程24周～1年，突击疗程为6周。ddC及ddl抑制病毒复制的机制与AZT相似，且其半衰期长(＞12h)，无明显的骨髓抑制作用。儿童剂量 ddI为每次2～4mg/kg，2次/日，口服；ddC为每日15～30ug/kg，分3～4次服。AZT与ddl有协同作用，联合用药时，各用半量，其疗效好，毒性小。
重组可溶性CD4(rsCD4。)体外能明显抑制HIV 的复制及 HIV 诱导与易感细胞的融合及穿入，但某些细胞不通过CD4受体而发生感染。舒拉明(suramin)具有抗逆转录酶及某些抗病毒活性作用。三氮唑核苷(rebavirin)能抗各种RNA和DNA 病毒。大剂量 α-干扰素对卡波济肉瘤患者有缓解或部分缓解效果，但对晚期病例无效。白细胞介素-2(IL-2)能诱导外周淋巴细胞释放γ-干扰素，使抗病毒能力和自然杀伤活力增强；甘草甜素能增强巨噬细胞与NK细胞活性，有诱发血中干扰素的作用和阻止 HIV 增殖；云芝多糖和白山云芝多糖能提高、改善免疫功能。以上药物在治疗中的应用，已展现出一些苗头。
减毒活疫苗可使整合于宿主细胞内的 HIV 被激活，而产生毒性更强的突变株，因而不能应用于临床，灭活疫苗的安全性及有效性仍不稳定。各种HIV包膜糖蛋白亚单位疫苗是较有希望的一种病原防治方法，目前其抗原性不稳定，且有致自身免疫性疾病的可能，限制了其临床应用。
目前，联合用药的推荐方案有：①AZT+ INF-α。②AIT+ddC或ddl。③AZT+rsCD4。④AZT+rsCD4+INF-α。
1998年7月在日内瓦召开的世界艾滋病会上有人指出，对早晚期HIV感染者，应用天然细胞因子，有助于病人免疫重建。有人用 IL-2(58万U)治疗，可使CD4细胞数明显增高，可与其他药联合应用。不良反应可有发热、寒战、无力等。
4．其他 如α-干扰素、三氮唑核苷、锑钨酸盐、甲磷酸盐、白介素-2、胸腺刺激素、异丙肌苷等也在试用中。
【预防】
有关HIV疫苗尚在研制阶段。
1．一般预防 建立 HIV/AIDS的监测网点，进行有关知识宣传教育，端正社会风尚，切断传播途径，禁止淫乱、嫖娼、吸毒，严格筛选献血员和加强对血制品的检测管理等
2．管理传染源 应对高危人群进行监测，对国境海关进入人员对可疑者可进行监测。要严格进行婚前检查，尤其对涉外婚姻者。严禁HIV患者献血、捐献器官和精液等。
3．防止传给子代 母亲如果是AIDS或HIV感染者，应采取严格措施，以防传给后代。
4．严禁使用污染的生物制品 严禁进口和使用污染AIDS病毒血液制品，如丙种球蛋白、白蛋白或第Ⅷ因子等血制品不能从传染 HIV 地区进口。
5．妊娠早期预防 对妊妇在妊娠早期开始(初3个月内)用ZDV或AZT预防治疗可使垂直传播率明显下降(从25．5%下降至8．3%)。其具体方法：①母亲从妊娠14～34周开始口眼 zidovudine(ZDV)100mg，5次/日。②分娩时用 ZDV2mg立刻静脉注射，1h后用完，再每小时用1mg/kg，直至婴儿出生。③生后婴儿用 ZDV 糖浆2mg/kg口服，每6h一次，从生后8～12h开始，维持用药至2～6周龄。此外，孕妇用免疫球蛋白，也有一定预防作用。
【预后】
预后与疾病类型有关，HIV～1型感染时间较久和较严重者，病情发展较快，生存期较短。
垂直感染后在第1年出现症状者病情发展快，预后恶劣，75%在1年内死亡，平均存活约35d左右。有合并症者，如合并低 Ig血症、进行性脑病、机会感染等预后亦差。
成人艾滋病患者多在诊断后3年内死亡。1989年美国确诊的6万例AIDS，31%死于确诊后1年，56%和76%分别死于确诊后2～3年。
近年来，防治研究的深入，新药和疫苗正在试用之中，可望不久将来预后有所改观。