支气管哮喘
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第215页（8079字）
支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘(asthma)，是当今世界最常见的慢性疾患。随着空气污染加重，人类居住环境的恶化，哮喘的患病率特别是儿童患病率明显增高，死亡率上升，因此，哮喘是已成为严重的公共卫生问题而引起全世界的关注。
【临床表现】
1．起病 哮喘起病前的先兆症状表现为胸闷、咳嗽，其次为打喷嚏、鼻塞、流涕和鼻痒、眼痒和流泪等。起病或急或缓，婴幼儿发病前，往往有1-2d的上呼吸道感染，与一般支气管炎类似。年长儿起病焦急，切多在夜间、可能与夜间气候变化、室内寄存过多的变应原如螨及灰尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关。发作大多经几小时至1d后逐渐平稳，特别严重的病例，起病一开始即可进入危重型哮喘，或持续较长时间发展成哮喘持续状态。
2．发作时症状 患儿主要表现为喘息、呼吸闲难、胸闷和咳嗽，烦躁不安，呼吸困难以呼气困难为着，往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难，有时喘鸣音可传至室外。若患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲发绀，甚至冷汗淋漓，面容惶恐不安，往往显示危重状态，应予积极处理。
发病初期仅有干咳，以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出黏稠白色痰液，呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛，可伴有或不伴有发热。胸部体征以呼气相延长，双肺广泛哮鸣音为典型特点。患儿吸气时出现胸凹陷等三凹征，而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出，同时颈静脉显着怒张。叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿，但在儿童患者，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失，故称肺充气征。此时呼吸音减弱，全肺可闻及喘鸣音及干性哕音。严重病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎听不到呼吸音，并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭。
临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异。由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻及十、湿性哕音，并伴发热、白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原引起者，先多伴有鼻痒、流清涕、打喷嚏、干咳，然后出现喘憋。对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外，常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现。如对食物过敏度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难。
3．发作间歇期症状此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理凶素依然存在，在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。
支气管哮喘患儿的痰液一般是无色黏稠而透明的，有时呈泡沫状。伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量的嗜酸粒细胞，有时可见到夏科-莱登(Charcot-Leyden)结晶，后者是嗜酸粒细胞分解的产物，由嗜酸性颗粒中的类晶体物质组成，属于低分子量的多肽。多数患儿痰黏稠不易咳出，量少，待症状缓解时，则于咳出多量黏稠而多泡沫的痰后呼吸困难明显改善。但在婴幼儿及学龄前儿童，痰液大部分咽下。
4．慢性反复发作症状哮喘本身为一慢性疾病，但有的患儿常年发作，或虽可用药物控制，但缓解期甚短，大多数是由于急性发作控制不利或反复感染的结果。由于长期支气管痉挛，气道阻力增加而致肺气肿。体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移，心脏相对浊音界缩小。有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急，肺部常可闻及哮鸣音，或经常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而发生肺不张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，偶见合并纵隔气肿或气胸。严重者有程度不等的心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病。对合并变态反应性鼻炎的患儿，亦可发展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病程迁延，氧代谢障碍加重，这些患儿常表现身材矮小，营养不良、驼背，往往呈类似侏儒的状态。
5．慢性咳嗽症状哮喘的主要临床表现为喘息，而咳嗽则作为哮喘患儿急性发病的先兆症状，这是传统的认识。近年来学者们发现某些哮喘患儿仅表现为咳嗽，无喘，痰极少。若对这些患儿用乙酰胆碱或组胺做吸人激发试验，结果显示其气道反应性明显增高，因而认识到这些咳嗽实质上是一种不典型的哮喘，或是哮喘的先兆表现，但常被误诊为“感冒”和“支气管炎”，用一般化痰止咳药和抗生素治疗往往无效，而使用支气管扩张剂，必要时辅用异丙托品与吸入皮质激素，或用抗组胺药会使咳嗽消失。本型的哮喘有下列特征：①小儿时期任何年龄均可发生。②发作性咳嗽，咳嗽多发生在半夜或清晨，不发热，痰少或无痰，咳嗽持续或反复发作在1个月以上。③胸部X线检查无明显器质性病变，经长期应用抗生素无效。④吸入激发剂呈阳性反应，提示存在气道高反应性，用峰速仪测PE-FR，其晨晚变异率＞20％。⑤家族及患儿大多数有过敏史。⑥发作有一定季节性，以春秋季节为多。⑦经平喘药、抗组胺药或吸人皮质激素药物治疗，疗效显着。
【临床分期】
根据临床表现特点和病情演变过程，支气管哮喘可分为发作期和缓解期。发作期又分为急性发作期和慢性持续期。
1．哮喘缓解期系指哮喘经过治疗或未经治疗其临床症状、体征消失，小儿肺功能恢复到第1s用力呼气容积(FEVl．O)或最大呼气峰流速(PEFR或PEF)＞80%预计值，并维持4周以上。
2．哮喘慢性持续期
是指许多哮喘患儿即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现喘息、咳嗽、胸闷等症状，同时肺功能可能有一定程度影响。因此，需要依据就诊前临床表现、肺功能对其病情进行评价。
3．哮喘急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数日内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评价，以便给予及时有效的紧急治疗。
【诊断标准】
1．婴幼儿哮喘诊断标准
(1)年龄＜3岁，喘息发作＞3次。
(2)发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。
(3)具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。
(4)父母有哮喘病等过敏史。
(5)除外其他引起喘息的疾病。
凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第(2)、(5)条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第(3)和(或)第(4)条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断(支气管舒张试验)。
2．儿童哮喘诊断标准
(1)年龄＞3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。
(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
(3)支气管舒张剂有明显疗效。
(4)除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可做以下任何一项支气管舒张试验：①用β2受体激动剂气雾剂或溶液雾化吸入，大的儿童会用MDI者给舒喘灵或喘康速气雾剂1～2喷吸人，小的儿童特别是婴幼儿给0．5％沙丁胺醇溶液0．25～0．5ml雾化吸人。②0．1％肾上腺素0．0lml/kg皮下注射，每次最大量不超过0．3ml。在做以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或1s用力呼气容积(FEV1．0)上升率＞15％，为支气管舒张试验阳性，可做哮喘诊断。
3．咳嗽变异性哮喘诊断标准(儿童年龄不分大小)
(1)咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。
(2)气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解。
(3)有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可做辅助诊断。
(4)气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可做辅助诊断。
(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
【治疗】
1．治疗原则
(1)坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。
(2)发作期：以快速缓解症状、抗炎、平喘为主。
(3)缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。
2．治疗目的
(1)尽可能控制或消除哮喘症状，包括夜间症状。
(2)使哮喘发作次数减少，甚至不发作。
(3)肺功能正常或接近正常，PEF变异率＜20％。
(4)能参加正常活动，包括体育锻炼。
(5)使β2激动剂用量最少，乃至不用。
(6)所用药物副作用减至最少，乃至没有。
(7)预防发展为不可逆性气道阻塞。
3．哮喘的阶梯治疗方案 1994年美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织共同努力，邀请有17个国家30多位哮喘病专家参加，制订了关于哮喘管理和预防的全球策略，提出哮喘应采取长期阶梯式防治方案。1998年全国儿科哮喘防治协作组根据此方案结合我国实际情况制订了婴幼儿哮喘长期治疗方案和儿童哮喘长期治疗方案，并经第六届全国小儿呼吸会议讨论后在全国临床医师应根据儿童哮喘的诊断及分期分级标准，判断患儿病情，属于哪一级就采用哪一级规定的长期预防药物和快速缓解药物进行防治，但亦不要过于“死板”，应根据患儿具体情况及个体化原则灵活掌握，2003年WH0组织全球30多位专家制定了新的“全球哮喘防治的建议”(GINA)。
根据患儿平素病情轻重程度，确定其哮喘治疗方案，从相当于初始病情严重程度所适合的那一级开始治疗，之后根据病情变化及治疗反应随时进行调整。
该方案规则用药，每13个月审核1次治疗方案，如哮喘控制至少达3个月时，就可以逐步降级治疗。如果哮喘没有控制，要立即升级治疗，但在升级之前，应该首先审核患儿用药技术，遵循用药方案，了解其环境控制情况(避免变应原和其他触发因素)，有无上呼吸道感染等。此即哮喘的阶梯治疗方案。
第1级治疗：患有间歇性哮喘发作的病人，包括仅仅在暴露于其哮喘触发因素(例如花粉、有皮毛动物)的情况下出现症状的病人、仅有与运动相关症状的病人及在偶尔的下呼吸道病毒感染时出现喘息的婴幼儿和儿童，一般不推荐用抗炎药物长期治疗。治疗包括在运动前吸入β2激动剂或色甘酸钠，暴露于变应原前给色甘酸钠或奈多色酸钠吸人等。如病人出现更频繁的症状，增加支气管扩张剂的使用次数或PEF下降时，则进入第2级的治疗。
第2级治疗：患有轻度持续哮喘的病人为达到和保持其哮喘控制需要长期每日用药。基本的治疗是抗炎治疗，按推荐剂量吸人皮质激素或色甘酸钠，大的儿童可考虑吸人长效支气管扩张剂或口服长效茶碱长期治疗。为缓解症状应该按需使用短效吸人型β2激动剂，但每日不能超过3～4次。并可加用抗胆碱能药物吸人，口服β2激动剂或短效茶碱作为吸入β2激动剂的替代治疗。在患儿严格按规定用药且用药技术正确的情况下，出现更频繁症状，增加支气管扩张剂的使用或PEF下降时则进入第3级治疗。
第3级治疗：患有中度持续哮喘的患儿为达到和保持其哮喘控制需要长期每日用药。吸糖皮质激素量200-400μg，为控制夜间症状，同时加吸长效支气管扩张剂或口服长效茶碱或缓释型β2激动剂片剂。应用茶碱应监测其血药浓度，使其维持在如出现控制失败则进入第4级的治疗。
第4级治疗：患有严重持续哮喘的患儿也许不能达到哮喘的完全控制，而治疗的目标是出现最少的症状、最低限度需要β2激动剂，最佳的PEF且最小变异率以及最少的药物副作用。治疗通常需要每日使用多种长期预防药物，最基本的是吸入较大剂量的皮质激素，儿童用药达300-600μg，同时加用长效支气管扩张剂，或口服长效茶碱，或缓释型β2激动列片剂。必要时可加用1个疗程的皮质激素片剂，尽可能采用隔日晨起顿服，以减轻副作用。
另外，婴幼儿哮喘吸入皮质激素需要用储雾器和面罩辅助MDI吸入，或用雾化器吸入，用药剂量相对较儿童为高，一般增加100～200μg，使用雾化器较用储雾器剂量高2．5倍，能作为雾化吸人的皮质激素目前仅有地塞米松。
降级治疗：一旦哮喘被控制且维持至少3个月以后，即可进行减少维持药物治疗。这样可以减少发生副作用的危险而且可以使病人更易于坚持治疗方案。治疗性减药要逐步进行，降低或停用所用的最后一次剂量或最后添加的药物。同时必须严密观察症状、体征和肺功能。
4．哮喘急性发作期的治疗 哮喘急性发作期应根据其临床表现及分度标准判断哮喘发作的严重度，根据发作程度及初始治疗反应患者及家属或医生采取相应的措施。
(1)轻度发作：可以在家中治疗，一旦出现咳嗽、胸闷、喘息、呼吸困难、PEF下降等情况，立即给短效β2激动剂吸人，在1h内可反复吸入3次作为初始治疗，之后根据患儿对初始治疗的反应，采取进一步的治疗措施。为确保哮喘症状的缓解和PEF的改善，药物可能要持续使用数日。
(2)中度和重度发作：不仅需要应用足够剂量的短效支气管扩张剂(吸入型短效β2激动剂)，而且往往需要早期全身使用皮质激素。可能需要频繁地使用支气管扩张剂。如出现低氧血症，应给予吸氧治疗。中重度哮喘发作应去医院就诊治疗。如有下列情况应务必及时去医院治疗：①发作严重，患儿表现为：休息时憋气，处于前弓位，说话时只能说出单词而不成句，出现激惹、嗜睡或迷惑等表现；喘息响亮或喘息声；儿童脉搏大于120次/min，婴儿大于160次/min，PEF小于预计值或个人最佳值的60％。②病人处于因哮喘致死的高危情况：目前正应用全身性皮质激素或最近减掉全身性皮质激素的病人；最近1年内曾因哮喘住院或去过急诊的病人；有精神病史或心理社会问题的病人；有拒绝遵守哮喘用药方案史的病人。③对支气管扩张剂的反应不迅速且持续时间小于3h。④在皮质激素治疗开始后2～6h内症状无改善。⑤症状加重更加恶化者。
(3)哮喘危重状态的治疗：哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，为哮喘持续状态，由于此时支气管呈严重阻塞，威胁生命，应该积极治疗。首先要吸氧(用面罩)，浓度以40％为宜，约4～5L/min。同时雾化吸人β2激动剂，严重者第1h可每隔20min吸入1次，以后每隔4～6h可重复吸入。注意维持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱，如同时发生下呼吸道感染时选用病原体敏感的抗菌药物，有指征时进行机械辅助通气。
注射用药：哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸人用药效果较差，除了静脉滴注氨茶碱及糖皮质激素外，也可用0．1％肾上腺素每次O．01mL/kg皮下注射，最大量不超过每次0．3ml。由于采用以吸入治疗为主的综合治疗后，目前很少再用沙丁胺醇或异丙肾上腺素静脉滴注。
5．哮喘的疗效判断标准
(1)临床控制：哮喘症状完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解。FEV1．O(或PEF)增加量＞35％，或治疗后FEV1．O(或PEF)＞80％预计值。PEF昼夜波动率＜20％。
(2)显效：哮喘发作较治疗前明显减轻，FEV1．O(或PEF)增加量范围25％～35％，或治疗后FEV1．O(或PEF)达到预计值的60％～79％，PEF昼夜波动率＜20％，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。
(3)好转：哮喘症状有所减轻，FEV1．O(或PEF)增加量15％～24％，仍需用糖皮质激素和(或)支气管扩张剂。
(4)无效：临床症状和FEV1．O(或PEF)测定值无改善或反而加重。
6．哮喘缓解期的治疗 为巩固哮喘的治疗效果，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强哮喘缓解期的处理。
(1)鼓励患儿坚持每日定时测量PEF，监测病情变化，记录哮喘日记。
(2)注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。
(3)病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月～2年或更长时间。
(4)根据患儿具体情况，包括诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原，避免哮喘发作，保持长期稳定。