病毒性脑膜炎、脑炎
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第420页（2774字）
病毒性脑膜炎、脑炎(viralmeningitis，encephalitis)是儿科临床比较常见的由各种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。病情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者呈急进性过程，可导致死亡及后遗症。
【病因】
约80%以上病毒性脑膜炎患儿是由肠道病毒引起的，包括柯萨奇病毒B5和埃可(echo)病毒 4、6、9、11型等；虫媒病毒致病者约占5%；此外，腮腺炎病毒也是重要的致病原。病毒性脑炎则多由肠道病毒、虫媒病毒、常见传染病病毒以及单纯疱疹病毒所致，但临床上仅约1/4的病例可查出确切的致病病毒。
【流行病学】
不同病毒导致的脑膜炎、脑炎有不同的发病季节、地理、接触动物史等特点。例如肠道病毒感染多在夏季发生在人与人之间直接传播，既可导致轻型脑膜炎，也可引起严重致死性的脑炎。人类虫媒病毒是通过携带病毒的蚊、虱等叮咬而致病，常有季节流行性，该类疾病包括我国夏秋季发生的乙型脑炎，美国的东方马型脑炎，加州脑炎等，病情多甚危重。单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型可导致急性脑炎，病例多为散发，可为直接接触感染，或病前有过疱疹病毒感染史。
【病理】
病理检查可见脑膜充血，脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死；神经髓鞘变性，以及神经元破坏。有时可见脱髓鞘程度严重，但仍保留神经元与轴突，提示是"感染后"或"过敏性"脑炎改变。单纯疱疹病毒脑炎多侵及大脑皮质尤其是颇叶，并可见细胞核内包涵体；虫媒病毒脑炎则往往累及全脑，由于病毒性脑炎时各脑区、脊髓、神经根及外周神经受累程度不一，因此临床表现为不同的神经系统异常。
【发病机制】
病毒自呼吸道、胃肠道或经由昆虫叮咬侵入人体后，即在淋巴系统繁殖、通过血循环感染各种脏器，在入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状；在脏器中繁殖后的大量病毒则可进一步播散至全身。神经系统受累是由于：①病毒迅速增殖，直接破坏神经组织。②患者神经组织对病毒抗原的剧烈反应导致的脱髓鞘病变和血管及血管周围损伤、及其所造成的供血不足。
【临床表现】
1．病毒性脑膜炎 急性起病，也可先有数日前驱期。主要症状为发热、恶心、呕吐，部分小儿在发热前数日或发病时出现皮疹。年长儿有头痛，眼球后痛，颈、背、下肢痛，畏光及感觉过敏；婴儿则表现不安，易激惹。患儿意识多不受累，较少有惊厥发作。可有颈强直，但无局限性神经系统体征。
2．病毒性脑炎的临床表现 随病因不同而异，有几种类型：①发病开始时症状较轻，随后迅速进展而陷入昏迷，可突然死亡。②病初即高热、频繁惊厥发作，出现异常动作或幻觉，其间可有短暂清醒期。③多数患儿病初表现为一般急性全身感染征候，可有发热、头痛、轻度鼻咽炎、腹痛、恶心、呕吐等，婴儿可有发作性失声哭叫，当体温逐渐上升后，患儿精神萎靡、反应迟钝，逐渐出现惊厥发作、颈强直、木僵状态及异常动作。由于主要受累脑区的不同可出现不同的局限性神经系统体征，如：类似急性横贯性脊髓炎(流行性腮腺炎病毒)，多发神经根炎(流行性腮腺炎或EB病毒)，急性小儿偏瘫，脑干脑神经核受累和急性小脑共济失调等。表现急性小脑共济失调的病毒性脑炎多有突然发生的躯干共济失调，程度不等的步态不稳，眼球震颤和语言构音异常等。全部临床表现在起病3d至1周内出现，可持续存在1周至数月不等。
【实验室检查】
1．脑脊液检查 多数压力增高，外观清亮，白细胞总数为0～数百，病初多以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现，疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。
2．病毒学检查 发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等做病毒学诊断。病毒性脑膜炎脑脊液中病毒培养的阳性率虽高于脑炎，但仍有约1/3的病例无法肯定致病病毒。血清学检查第1次应在病初取血，第2次在病程2～3周取血。
【诊断和鉴别诊断】
细致询问病史：有无病前或同时发生的腮腺炎、麻疹、水痘或传染性单核细胞增多症等情况；接触动物或昆虫叮咬等历史。诊断主要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查。鉴别诊断必须注意除外：①经过不规则治疗后的化脓性脑膜炎，可有类似病毒性脑膜炎的脑脊液改变，但脑脊液特殊抗原鉴定及细菌涂片仍可鉴别。②原发或继发性脑肿瘤有时可呈急性起病，可有类似病毒性脑膜炎的脑脊液改变，此时应做脑脊液细胞学和神经系统影像学检查。③其他非化脓性脑膜炎如寄生虫感染，Mollaret复发性无菌性脑膜炎等。
【治疗】
1．一般治疗，包括退热、保证水电解质和营养供给，重症患儿应在ICU监护治疗。
2．控制惊厥发作，处理颅内压增高和呼吸、循环功能障碍。
3．药物治疗：①在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素治疗。②疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早给予阿昔洛韦(acyclov-ir)10mg/kg，每8h静脉注射1次(在1h内给完)，疗程1～2周。③每日静脉注射地塞米松0．1～0．2mg/kg，对急性期病情有一定的疗效，但尚有争议。④干扰素。
4．康复治疗 病毒性脑炎的预后取决于病因及发病年龄，单纯疱疹病毒脑炎的预后较差。存活病例往往留有神经系统、视、听和其他系统后遗症，需及时进行康复治疗。
【预防】
各种减毒病毒疫苗(麻疹、流行性腮腺炎、风疹等)已明显减少了这些病毒感染性疾病的中枢神经系统合并症。迄今对虫媒病毒性脑炎的预防尚在继续研究之中。