消化性溃疡
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第177页（4678字）
【释义】：
消化性溃疡(peptic ulcer)是由于胃酸、胃蛋白酶的消化作用而发生于食管下端、胃、十二指肠、胃和十二指肠球部溃疡同时存在时称为复合性溃疡。
【诊断】：
1．临床表现
(1)症状 上腹部疼痛是消化性溃疡最为主要的症状，其特点为：慢性疼痛病史，呈周期性和节律性发作，每次发作可持续数天或数周，发作常与精神刺激、饮食失调、过度疲劳、季节变化和刺激性药物等有关。
1)疼痛性质 以饥饿样不适和烧灼痛为多见，亦可为钝痛、刺痛、胀痛或隐痛。
2)疼痛部位 常位于上腹部剑突下，稍偏左和偏右。后壁穿透性溃疡的疼痛可放射至背部第7～12胸椎区或可同时伴有前胸骨旁疼痛。
3)疼痛的节律 胃溃疡的疼痛多发于餐后0．5～1h，持续1～2h自行消失，其规律为：进餐—疼痛—舒适。十二指肠球部溃疡的疼痛多发于餐后2～4h，进餐或服用碱性制酸药可缓解，其规律为进餐—舒适—疼痛。夜间痛是十二指肠球部溃疡的另一特点。
另外有10%的消化性溃疡患者可无痛病史，而以上消化道出血或急性穿孔为首发症状就诊。此外，消化性溃疡患者除见上述典型的上腹部疼痛外，还可表现为一系列的非特异性消化不良症状，如上腹饱胀、厌食、嗳气、反酸、恶心、呕吐和食欲减退。
(2)体征 溃疡发作期上腹部剑突下可有局限性压痛，缓解时无明显体征。
(3)少见的消化性溃疡
1)幽门管溃疡 上腹部疼痛症状常较重，无明显节律性，多于进餐后很快出现，不易被制酸药物控制。患者常发生呕吐，呕吐后疼痛可缓解。幽门管溃疡易并发幽门梗阻和上消化道出血。
2)球后溃疡 溃疡发生在十二指肠上角以下，距幽门3cm以外，常发生在十二指肠乳头近端的后壁。上腹部疼痛节律与球部溃疡相似，但症状较重，且易放射至后背，夜间痛多见。球后溃疡易出血，内科治疗效果差。
3)巨大溃疡 溃疡直径大于2．5cm，可以发生在胃或十二指肠。上腹部疼痛节律常不典型，制酸药物不能完全缓解。巨大溃疡易发生大出血或穿孔。胃巨大溃疡中多数属恶性。
2．辅助检查
(1)胃分泌功能检查 测定每小时基础胃酸分泌量(BAO)、每小时胃酸最大分泌量(MAO)及BAO/MAO比值可以了解胃酸分泌情况。因准确性不高，临床价值不大。
(2)幽门螺旋杆菌检测 目前认为幽门螺旋杆菌(Hp)是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤的主要致病因素，临床常用的检测Hp的方法有：细菌培养、涂片或切片染色、Hp-DNAPCR和快速尿素酶试验，其中细菌培养是诊断Hp感染最可靠的方法。通过ELISA法可测定血清中抗Hp抗体。
(3)内镜检查 胃镜是确诊消化性溃疡首选的方法。胃镜下可直视溃疡的形态和对溃疡边缘采取黏膜作病理组织学检查以鉴别良、恶性溃疡。在胃镜观察下，慢性消化性溃疡自急性期到完全痊愈，可分为活动期(A期)、愈合期(H期)和瘢痕期(S期)。
(4)X线钡餐检查 利用气—钡双重造影并辅以低张、加压和变动体位及角度可以观察胃和十二指肠各部的形状、轮廓、位置、张力、蠕动以及黏膜象。消化性溃疡的X线表现分为直接征象和间接征象。直接征象代表溃疡本身的形态，即龛影。间接征象代表溃疡造成的功能性改变和瘢痕性改变。
3．组织病理学 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，可达肌层，甚至浆膜层。边缘光整增厚，底部洁净，由肉芽组织构成，表面覆盖有灰白或灰黄纤维渗出物。溃疡活动时周围黏膜有炎症和水肿；愈合时周围黏膜炎症和水肿消退，边缘黏膜上皮细胞增生覆盖、重建，肉芽组织纤维化转变为瘢痕。
4．鉴别诊断 本病需与胃癌、胃泌素瘤、功能性消化不良、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆石症和肝脏疾病等鉴别。
5．并发症 上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变是消化性溃疡四大主要并发症。
(1)上消化道出血 上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，其发生率占本病患者的15%～25%。消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，占所有病因的50%左右。出血量与被侵蚀的血管大小有关，可能是毛细血管破裂或动脉破裂。其临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。轻者只表现为粪便潜血阳性、黑便，重者出现呕血以及因失血过多而引起循环障碍等一系列临床表现。
(2)穿孔 部分患者未经有效治疗，其溃疡病灶向深部发展可以穿透胃或十二指肠壁而并发穿孔。根据胃和十二指肠的解剖毗邻特点，其穿孔可出现三种情况：①十二指肠球部前壁溃疡或胃前壁溃疡穿孔，其胃肠内容物进入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎，属急性穿孔或游离穿孔；②十二指肠球部后壁或胃后壁溃疡穿孔，溃穿受阻于其后实质性脏器(肝、胰、脾)，胃肠内容物不流入腹腔而被包裹，属慢性穿孔或穿透性溃疡；③胃和十二指肠溃疡溃穿入胆总管或横结肠等空腔脏器形成瘘管。
(3)幽门梗阻 幽门梗阻见于2%～4%消化性溃疡患者，主要发生于十二指肠球部溃疡，其次为幽门管或幽门前溃疡。幽门梗阻可为溃疡周围的组织炎症充血、水肿和幽门平滑肌痉挛所致的暂时性梗阻，也可能是由于溃疡多次复发后形成的局部瘢痕收缩所致的持久性梗阻。
(4)癌变 十二指肠球部溃疡不会癌变，但少数胃溃疡可发生癌变，癌变发生率估计在1%以下。长期慢性的胃溃疡病史，无并发症而疼痛节律改变，顽固性疼痛而经严格的6～8周的内科治疗无效，粪便隐血持续阳性并出现贫血者，应考虑有癌变可能并行胃镜或X线钡餐检查。对于胃镜检查不能除外胃溃疡癌变者，即使病理检查阴性，也应密切随防，定期胃镜检查。
【治疗】：
1．饮食 有规律定时进餐，少食多餐，细嚼慢咽，忌烟酒、浓茶、咖啡，避免坚硬、粗糙、油煎类、刺激性食物。
2．碱性抗酸药物 碱性抗酸药物种类繁多，临床常用的有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁及其混合制剂，其主要药理作用是中和胃酸和减弱胃蛋白酶的活性。抗酸剂的服用方法以每次餐后1h为宜，可于睡前加服一次。
(1)胃舒宁2～3片，每日3次。
(2)铝碳酸镁(胃达喜)(Talcid)1～2片，每日3次，睡前或胃不适时加服。
(3)乐得胃(Roter)2片，每日3次。
3．抗胆碱能药物 抗胆碱能药物包括：阿托品、颠茄、溴丙胺太林(普鲁本辛)、胃长宁(glycoprrolate)、波尔定(poldine)、哌仑西平(pirenzpine)和多塞平(doxepin)等。其主要药理作用为阻断毒蕈碱M1和M2受体，从而抑制胃壁细胞分泌胃酸，但这些药物抑制胃酸分泌的作用并不很强，且不良反应多，现临床较少用来治疗消化性溃疡。
盐酸哌仑西平25～50mg，每日2次，于早、晚餐前服用。
4．H2受体拮抗剂 H2受体拮抗剂有较强的抑制胃壁细胞分泌盐酸作用，对消化性溃疡具有较好的疗效。虽然各种H2受体拮抗剂抑酸强度有不同，但其疗效并无明显差别。
(1)泰胃酶0．4g，每日2次，口服。
(2)雷尼替丁0．15g，每日2次，口服。
(3)法莫替丁20mg，每日2次，口服。
5．质子泵阻滞剂 质子泵阻滞剂对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有强烈抑制作用，是当前抑酸作用最强的药物。目前临床用此类药品有奥美拉唑和兰索拉唑。用法：奥美拉唑20mg，每晨1次口服；兰索拉唑30mg，每晨1次口服。治疗无并发症的消化性溃疡，疗程一般为4～8周。另有奥美拉唑(洛赛克)注射剂，用法为40mg，静脉注射，每日1次。
6．黏膜保护药 目前常用的黏膜保护剂有硫糖铝(sucralfate)、胶体次枸橼酸铋(colloid bismuth subcitrate，CBS)和前列腺素(prostaglandin)等，具体药物有硫糖铝(舒克菲，舒可捷，sucragel)、枸橼酸铋钾(德诺，de-No1)、枸橼酸铋钾(迪乐)、丽珠得乐、维敏胶囊、米索前列醇(喜克溃，cytotec)等。
(1)硫糖铝 1．0g，每日4次，餐前和睡前服。可用作维持治疗，1～3g/d，口服，维持6个月。
(2)胶体次枸橼酸铋(CBS) 120mg，每日4次；或240mg，每日2次，服药前后半小时内禁食，4周为一疗程。
(3)米索前列醇(misoprostol，商品名有喜克溃，cytotec)具有抑制胃酸分泌和保护胃十二指肠黏膜作用。用法：喜克溃200μg，每日4次，口服，4周为一疗程。
7．Hp感染的治疗 对有Hp感染的患者应采用Hp根除方案治疗。根除是指停药1个月以上进行复查Hp为阴性。虽然根除Hp方案很多，但三联疗法是目前疗效较好的方法。目前国内外推荐口服以铋剂或PPI为中心加二种抗生素的“标准”方案。
(1)CBS240mg，每日2次+阿莫西林(羟氨苄青霉素)500mg，每日4次(或瑞贝克40mg，每日2次)+甲硝唑400mg，每日3次(或呋喃唑酮100mg，每日3次)，2周为一疗程。
(2)奥美拉唑(1osec)40mg，每日1次+克拉仙(klacid)500mg，每日2次+阿莫西林(羟氨苄青霉素)1000mg，每日2次(或)甲硝唑400mg，每日3次，7～10d为一疗程。