胃癌

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第181页（4261字）

【释义】：

胃癌(gastric carcinoma)是最常见的消化道恶性肿瘤，其死亡率居各种癌症之首位，占我国各种死因的第二位，但早期胃癌术后的5年生存率可达90%以上。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状 早期胃癌常无特异的症状，进展期胃癌因癌肿的类型、部位的不同和有无转移而有不同表现。

1)上腹部痛 出现早，可为隐痛、胀痛、沉重感、剧痛、或不适感，偶呈溃疡样节律痛，但疼痛多无规律性。有些胃癌患者上腹痛服用制酸剂可缓解。

2)食欲减退，餐后饱胀，嗳气，体重减轻，进行性贫血，呈恶病质状。

3)贲门部癌可因累及食管下端而出现咽下困难，剑突下梗阻感。

4)胃窦部癌引起幽门梗阻时可出现恶心、呕吐有腐败臭味宿食。

5)溃疡型癌可出血，表现为反复黑便或少量呕血。

(2)体征 早期无体征，进展期可有：

1)腹部肿块，多位于上腹部偏右的胃窦，质坚硬，有压痛。有时胃体癌也可触及。

2)若有幽门梗阻，上腹部可见胃蠕动波或胃型，振水音阳性。

3)转移表现 左锁骨上淋巴结肿大，血性腹水、直肠前窝肿块和癌肿转移至肝、肺、卵巢等，出现相应表现。

2．辅助检查

(1)胃镜检查 胃镜检查结合黏膜活检是对早期胃癌和进展期胃癌最好、最可靠的诊断手段。早期胃癌是指：不论癌的大小、不管有无淋巴转移，癌灶浸润限于黏膜内及黏膜下层。早期胃癌中病灶最大直径5～10mm者为小胃癌，小于5mm者为微小胃癌，癌细胞仅限于腺管内尚未突破腺管基膜者为胃的原位癌。“一点癌”或“点状癌”属于微小胃癌。进展期胃癌浸润深度超过黏膜下层，已侵入肌层者为中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称为晚期。

1)早期胃癌胃镜分型

Ⅰ型(隆起型，息肉样型) 病灶稍有隆起，表面不平，边界不清。

Ⅱ型(表浅型) 表浅型之中又分为以下三型，病灶较小，无明显隆起或凹陷，仅表现为黏膜糙造或颜色异常。

Ⅱa型(微隆型) 病灶高度达5mm，面积小，表面平整。

Ⅱb型(平坦型) 病变既不突出，也无下陷，黏膜粗糙。

Ⅱc型(浅凹型) 最多见，病变处表浅凹下，基底不平整，可见黏膜聚合。

Ⅲ型(凹陷型，溃疡型) 陷下较Ⅱc型为深，有溃烂，周边有癌细胞浸润。

如果同时具有两种类型特征者，称为混合型，如Ⅱc+Ⅱa型。

2)进展期胃癌胃镜分类(Borrmann分类)

Borrmann Ⅰ型(结节或息肉型) 肿瘤主要向胃腔内突出生长，形成隆起。

Borrmann Ⅱ型(非浸润溃疡型) 肿瘤表面凹陷，形成较大溃疡，边缘隆起形如火山状，但边界清楚。

Borrmann Ⅲ型(浸润溃疡型) 在隆起浸润的肿块上发生溃疡，边界不清。

Borrmann Ⅳ型(弥漫浸润型) 肿瘤向胃壁各层弥漫性浸润生长，黏膜变平坦，皱壁消失，胃腔缩小，胃壁僵硬，胃蠕动弱或消失，形成皮革胃或局部皮革胃。

(2)上消化道钡餐检查 为诊断胃癌重要方法，采用加压和气钡双重对比造影的阳性率可达90%以上，常见征象为：①充盈缺损；②腔内龛影，溃疡直径通常大于2．5cm，外围并见新月形暗影，边缘不齐，附近黏膜皱襞粗乱、中断或消失；③狭窄与梗阻，X线对于具有隆起型、浅表型和凹陷型早期胃癌的诊断也较有价值。

(3)胃脱落细胞检查 通过电动加压冲洗法、网套气囊摩擦法、胃镜直视下冲洗与刷试法等，检查胃脱落细胞对诊断胃癌亦有帮助。

(4)超声内镜扫描 超声内镜扫描(endoscopic ultrasonography，EUS)可诊断胃癌浸润深度、周围浸润范围及发现周围肿大淋巴结，而且能够对胃黏膜肿瘤(如平滑肌瘤)和壁外压迫作出鉴别。

(5)色素胃镜 借助一些色素染料［如靛胭脂、亚甲蓝(美蓝)、甲苯胺蓝、刚果红、煌蓝、酚红、伊文思蓝、吖啶橙、碘等］，通过口服法或胃镜活检钳道喷晒法对胃组织进行染色，使病变在胃镜下显示更为清楚指示活检取材目标，可以提高早期胃癌的检出率。

(6)实验室检查 约半数患者大便隐血持续阳性，有不同程度贫血，红细胞沉降率(血沉)增快。半数患者胃酸缺乏，1/4～1/2患者低胃酸，部分则胃酸正常或偏高。肿瘤标记物，如CEA，CA₁₂₅，CA_19～9等存在于胃癌患者血清中，但其特异性不高，且有假阳性和假阴性。

3．组织病理类型

(1)国内常见胃癌组织分类分为腺癌(高分化、中分化、低分化)、黏液腺癌(包括印戒细胞癌)、硬癌、未分化癌和混合型癌。其中最主要的组织学类型为腺癌。

(2)胃癌TNM分期(WHO，1978年)

原发肿瘤(T)

T₁ 肿瘤侵入黏膜层或黏膜下层；

T₂ 肿瘤侵入肌层或浆膜下层；

T₃ 肿瘤穿透浆膜层，但未达相邻器官；

T₄ 肿瘤穿透浆膜层，并侵犯邻近器官或组织。淋巴结累及(N)

N₀ 无淋巴结转移；

N₁ 距原发肿瘤边缘3cm内的胃旁淋巴结转移(或第一站淋巴结转移)；

N₂ 距原发肿瘤边缘3cm外的淋巴结转移(或第二站淋巴结转移)；

N₃ 远处淋巴结转移(或第三站淋巴结转移)。

远处转移(M)

M₀ 无远处转移；

M₁ 有远处转移。

(3)根据术后肿瘤细胞残留可分为R₀，R₁，R₂三种情况。R₀为术后无残余癌细胞；R₁显微镜下可见癌细胞；R₂肉眼可见残余肿瘤。

4．鉴别诊断 胃癌需与消化性溃疡、慢性胃炎、非溃疡性消化不良、慢性胆囊炎、胃淋巴瘤、胃平滑肌瘤等相鉴别。

【治疗】：

1．外科治疗 外科手术是治疗胃癌的最主要手段，也是可能治愈胃癌的惟一途径，因此，凡条件许可者皆应争取手术治疗。手术方式包括：根治性切除手术和姑息性手术。争取发现早期胃癌，并实施根治性切除术，对于进展期胃癌，如无远处转移，也应尽可能手术切除；对于已有远处转移者，一般不做胃切除，仅行姑息手术(如胃造瘘术、胃—空肠吻合术)。

2．化学治疗

一般早期胃癌术后不给化疗，化疗可作为中晚期胃癌患者术前和术后的围手术化疗、根治性切除或姑息性术后辅助化疗和不能手术者的化疗，各种化疗均在术后3～4周开始。

对胃癌有效的抗癌药物有：5-氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素(MMC)、甲环己亚硝脲(Me-CCNU)、呋喃氟尿嘧啶或替加氟(FT-207，tegafur)、优福定(UFT)、顺铂(PPD、DDP)、多柔比星(阿霉素，ADM)、阿糖胞苷(Ara-C)、依托泊苷(鬼臼乙叉苷，VP-16)、羟基喜树碱(OPT)等，这些化疗药物单用时效果差，联合用药疗效稍佳，见表2-3，一般化疗需持续1～1．5年。

表2-3 胃癌联合化疗常用方案

注 对于不能耐受静脉化疗者，也可单用FT-2070．2～0．4g，每日4次，口服，总量20～40g；或优福定(FT-207+尿嘧啶)2～4片，每日3次，口服，用药1～2年

3．其他治疗

(1)免疫治疗 可选用BCG、OK-432、IL-2、LAK细胞、IFN(α和γ)、免疫核糖核酸，TNF、TF、香菇多糖等。

(2)内镜治疗 可在胃镜下局部注射化疗药物或激光、微波等方法。

(3)单克隆抗体导向治疗 目前尚处于实验阶段，离临床开展尚需时日。