恶性胸腔积液

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第323页（1735字）

【释义】：

恶性胸腔积液近年发病率增高，约占所有胸腔积液的20%～40%。成人胸腔液中占40%～50%。常见病因有支气管肺癌、淋巴瘤、胸外肿瘤转移和原发性胸膜间皮瘤，其中以肺癌、乳腺癌、淋巴瘤最常见。

【诊断】：

1．临床表现

(1)起病大多较缓，无明显发热等急性感染症状。

(2)胸痛较明显，持续存在，逐渐加重。

(3)胸液生长迅速，可产生压迫症状，胸闷气短，严重者端坐呼吸，发绀。

(4)体重下降，食欲差、乏力、恶病质等。

(5)胸腔积液体征。

(6)原发病灶的症状和体征。

2．辅助检查

(1)胸液检查

1)渗出液，多为血性，或开始时非血性，以后转为血性；

2)白细胞＞5×10⁸/L，淋巴细胞为主；

3)LDH₂增高，LDH_4．5降低；

4)癌胚抗原(CEA)增高＞15ng/L，胸液/血清CEA＞1或CEA进行性增高；

5)透明质酸酶增高＞8ng/ml(胸膜间皮瘤)，淀粉酶增高(胰腺肿瘤)；

6)细胞学检查可找到肿瘤细胞，细胞染色体有数量和结构异常。

(2)胸部X线检查 同一般胸腔积液，但应注意肺野肺门病灶和肋骨破坏征象。大量积液而无纵隔移位，中等量积液上缘呈内高外低，近肺门区密度增高，均提示恶性胸腔积液。

(3)胸部CT 可检出小量的胸腔积液、胸内隐蔽的肿瘤及纵隔转移性病灶和肿大淋巴结。

(4)胸膜活检 胸膜针刺活检、胸腔镜和局部开胸活检可获阳性结果。

3．鉴别诊断 应与其他引起渗出性胸腔积液的疾病相鉴别，常见需鉴别的是结核性胸膜炎。

【治疗】：

1．全身性化疗 根据原发肿瘤的组织类型选择方案。

2．局部治疗 单纯抽液效果有限，胸腔穿刺或胸腔插管闭式引流后注入药物每周1次。如氮芥10～20mg，顺铂40～80mg，多柔比星(阿霉素)20～40mg，放射性核素磷(³²p)或金(¹⁹⁸Au)。

3．胸腔硬化疗法 胸腔插管引流后注入粘连剂，使胸膜粘连，防止胸液形成。常用粘连剂：四环素7～20mg/kg，阿的平100～200mg，滑石粉2～5g。近年多注入生物调节剂，有效率为70%～80%。常用制剂：短小棒状杆菌7mg，溶链菌(OK432)5～19kE，肿瘤坏死因子(2～10)×10⁶IU，榄香烯30～40ml或300～400mg，IL-2(3～10)×10⁶IU，加生理盐水20～40ml稀释后注入。注药后多转动体位，使药物分布均匀。

4．外科治疗

(1)胸腹分流术 用带阀的Denven分流泵置于皮下，使胸液通过泵分流至腹腔，以缓解呼吸困难。适用于硬化剂治疗失败者。

(2)胸膜部分切除手术 适用于其他治疗不能控制的大量恶性胸腔积液，且肺功能佳、预计生存期1年以上者。但并发症多，应严格选择病例。