二尖瓣关闭不全

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第379页（1849字）

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状 轻者可无症状，较重者可有心悸、乏力、呼吸困难。其程度不一，多逐渐加重，但急性肺水肿、咯血的机会较二尖瓣狭窄少。

(2)体征

1)视诊 心尖搏动向左下移位。

2)触诊 心尖区可有抬举样心尖搏动及收缩期震颤。

3)叩诊 心浊音界向左下扩大。

4)听诊 ①心尖区可闻及3/6级以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音。前瓣损害为主者，杂音向左腋下及背部传导，后瓣损伤为主者，杂音向胸骨左缘第3肋间传导，呼气末增强。心尖部第一心音减弱或被杂音遮盖，若反流量很大，二尖瓣区可出现低调、短促，舒张中期杂音，系相对性二尖瓣狭窄所致。②可有肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。

2．辅助检查

(1)X线检查 后前位胸片见心尖向左下移位和双房影，左前斜位胸片见食管前心后透亮区消失和吞钡食管受压的左心室扩大和左心房扩大的现象。左心室造影有助于判断二尖瓣反流严重性。

(2)心电图 轻度二尖瓣关闭不全时心电图正常。严重者可见左心房增大和左心室肥厚心电图图形。

(3)超声心动图 M型超声心动图检查时可见二尖瓣前叶舒张期EF下降速度增快，左心房和左心室增大。二维超声心动图检查可见收缩期二尖瓣前后叶闭合不全。彩色多普勒示瓣口心房侧收缩期湍流，左心声学造影见造影剂在收缩期由左心室返回左心房。

3．鉴别诊断

(1)相对性二尖瓣关闭不全 由左心室扩大及二尖瓣环扩大所致，见于高血压性心脏病，扩张型心肌病，贫血性心脏病等。相对性二尖瓣关闭不全时，杂音呈柔和的吹风样，传导不明显。

(2)功能性杂音 见于儿童和青少年，杂音柔和、短促，2/6级，在心尖部最响，多在体格检查时发现，不需治疗。亦可见于高热、甲状腺功能亢进和中等度贫血等高动力循环状态时，病因去除后，杂音通常消失。

(3)乳头肌功能不全 最常见于急性心肌梗死后，杂音可为全收缩期，2～5/6级，随乳头肌供血改善，杂音可减轻。乳头肌断裂时，杂音可达5～6/6级，全收缩期，伴收缩期震颤，预后很差。

(4)二尖瓣脱垂 心尖部可闻及收缩中晚期喀喇音和杂音，M型超声心动图检查可见收缩中晚期二尖瓣曲线向后移位的“吊床样”波形，详见4．6．3二尖瓣脱垂综合征节。

4．并发症 与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎较多见，栓塞少见。

【治疗】：

1．非手术治疗

(1)无症状者可不治疗，合并左心衰竭时，则按左心衰竭处理。

(2)二尖瓣反流量在中度以上但暂不考虑手术者，应给予动脉扩张剂，如ACEI等治疗。

(3)急性关闭不全，无条件换瓣者除给予洋地黄、利尿剂、多巴酚丁胺外，还可给予酚妥拉明20～30mg，加入输液泵中静滴，并根据收缩压调整滴速，收缩压不应低于12kPa(90mmHg)或不低于基础血压3．99～5．32kPa(30～40mmHg)，亦可应用硝普钠。

2．手术治疗 严重二尖瓣关闭不全，一般均需行瓣膜修复术或人工瓣膜置换术，其指征包括：①急性二尖瓣关闭不全；②心功能2～3级，即使心功能Ⅳ级，EF＜30%～50%，亦应经内科积极准备后，考虑手术，手术疗效远比非手术疗效好；③左心房平均压升高超过1．6kPa(12mmHg)，左心室舒张末期压超过1．3kPa(10mmHg)；④有肺动脉高压。