二尖瓣狭窄
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第377页（2536字）
【释义】：
正常二尖瓣口面积为4～6cm2，当二尖瓣口面积减小但仍＞1．5cm2，为轻度狭窄，1．0～1．5cm2为中度狭窄，＜1．0cm2为重度狭窄。
【诊断】：
1．临床表现
(1)症状 轻度二尖瓣狭窄者可无临床症状。
1)呼吸困难 早期为劳力性呼吸困难，但休息或坐位时减轻。随着病情发展，逐渐出现高枕卧位，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，乃至急性肺水肿。
2)咯血 可表现为痰中带血丝；支气管静脉瘀血破裂可致大咯血；出现急性肺水肿时可咳出粉红色泡沫样痰；伴发肺栓塞时出现暗红色痰。
3)咳嗽 多为干咳，常发生于夜间或劳累后。合并呼吸道感染时可出现咳痰。
(2)体征
1)视诊 可见二尖瓣面容。
2)触诊 心尖部常可触及舒张期震颤。
3)叩诊 心浊音界早期向左，以后向右扩大，心腰部膨出，心浊音区呈梨形。
4)听诊 ①二尖瓣区第一心音亢进，第二心音后有二尖瓣开放拍击音及舒张期杂音。舒张期杂音是二尖瓣狭窄的最重要体征，典型者出现于舒张中晚期，局限，低调，滚筒样。杂音先递减后递增，左侧卧位、用力呼气或体力活动后明显，右心衰竭时减弱或消失。左心房收缩减弱或消失如发生房颤时，则仅闻及舒张中期杂音。②肺动脉瓣区第二音亢进、分裂，重度肺动脉高压时，可听到收缩期喀喇音及相对性关闭不全所致的舒张早期吹风样杂音(Graham-Steell杂音)。③重度二尖瓣狭窄伴右心室扩大者可出现相对性三尖瓣关闭不全，此时可在三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音。
2．辅助检查
(1)X线检查
1)轻度狭窄 心影可正常或仅见左心耳饱满。
2)中度狭窄 左心房扩大明显时，后前位胸片可见双房影。当肺动脉段突出，左心耳及右心室增大时，后前位心影如梨状，成为“二尖瓣型心”或“梨形心”。
3)重度狭窄 左心房和右心室极度增大，重度肺瘀血，肺门阴影明显加深，肺下部血管影减少而上部血管影增多，呈“鹿角样”改变。长期肺瘀血，肺野可见含铁血黄素沉积，叶间裂增宽和Kerley-B线。
(2)心电图 轻度狭窄时可正常。心房明显增大时，P波增宽且有切迹，称为“二尖瓣P波”。累及右心室时，可有电轴右偏和右心室肥大的心电图改变。
(3)超声心动图 M型可见二尖瓣前叶曲线E峰后下降缓慢，EA之间F点消失，呈一平段，即“城墙样”改变，前后瓣叶同向运动。左心房和右心室增大。二维超声心动图可测量瓣口面积大小，观察瓣膜及瓣下结构的改变。彩色多普勒可测定跨瓣压差，反映狭窄的严重程度。
3．鉴别诊断
(1)左心房黏液瘤 杂音随体位而变化，呈间歇性，一般无开瓣音而闻及肿瘤扑落音，易发生栓塞，超声心动图见二尖瓣后面“云雾状”回声波。
(2)“功能性”二尖瓣狭窄 左心室扩大，二尖瓣口流量大或二尖瓣在舒张期受主动脉反流血液的冲击造成相对狭窄，杂音历时短、柔和，无开瓣音，吸入亚硝酸异戊酯减轻。
4．并发症 本病易并发肺部感染，充血性心力衰竭，心律失常，急性肺水肿，脑栓塞和亚急性感染性心内膜炎，患者往往因并发症而就诊。
【治疗】：
1．非手术治疗
(1)轻度狭窄且无明显症状者一般不需治疗，但要避免剧烈运动。风湿性二尖瓣狭窄患者，应防治风湿活动，控制咽部链球菌感染，可给予长效青霉素120万u，每月1次。
(2)呼吸困难的患者，可适当休息，限制钠盐摄入及口服利尿剂。并发急性肺水肿时，给予相应处理，当心房颤动伴快速心室率或室上速发作作为诱因时，洋地黄治疗可获较好疗效，一般还应给予镇静治疗。并发大咯血时，应降低肺静脉压，可肌注地西泮(安定)，强力利尿剂，给予血管扩张剂，止血药物，但不应用垂体后叶素。内科治疗无效者，可介入治疗或手术治疗。
2．介入性治疗 自1989年以来，瑞金医院开展经皮球囊导管二尖瓣成形术，该介入性方法无需开胸手术，创伤小、恢复快、多数患者于术后1周内即可出院，且术后远期疗效较佳，故该疗法深受广大患者的欢迎。
(1)二尖瓣球囊扩张术的指征 ①中、重度二尖瓣狭窄，不伴关闭不全或轻度关闭不全，不伴或伴轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全。②心功能Ⅱ～Ⅲ级，Ⅳ级患者经积极治疗好转后，仍可考虑介入性治疗。③风湿活动者，一般应控制后至少3个月。④合并感染性心内膜炎者应控制感染后6个月。⑤怀孕妇女，以4～6个月手术较好。
(2)禁忌证 ①伴中度以上二尖瓣关闭不全；②心腔内有血栓形成；③二尖瓣严重钙化，尤其伴瓣下结构病变；④合并中度以上主动脉瓣狭窄或关闭不全；⑤全身情况差。
3．手术治疗 不适合介入治疗的患者，可考虑人工瓣膜置换术。