再生障碍性贫血
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第563页（5135字）
【释义】：
再生障碍性贫血(aplastic anemia)，简称再障，是由多种原因致骨髓造血微环境缺陷或造血干细胞的数量减少和(或)功能异常，从而引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合病征，临床表现为贫血、感染和出血。
在损伤骨髓造血的诸多因素中，以药物、化学和物理因素及病毒感染较为常见。
【诊断】：
1．临床表现
(1)感染 慢性型者感染较轻，多表现为口腔、咽颊等处的坏死性溃疡和颈部痈、疖等；急性型者常有严重感染，如肺炎、败血症等。
(2)贫血 慢性型者贫血进展慢，多表现为逐渐出现的乏力、衰弱；而急性型者贫血进展快，上述症状明显。
(3)出血 慢性型者出血多局限于皮肤、黏膜；而急性型者出血多，进展快，多数患者有内脏出血，部分患者甚至发生颅内出血等。
2．辅助检查
(1)血象 多呈全血细胞减少。急性再障全血细胞减少程度较慢性型者重(见诊断标准)。
(2)骨髓象 呈增生减低之骨髓象，涂片中油滴增多，有核细胞显着减少，粒、红系幼稚细胞极度减少，无巨核细胞，而淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞分类值增高。在慢性再障病例，如骨髓穿刺部位恰好在造血灶，则有核细胞增生较好，有时可见较多幼红、幼粒细胞，而早期幼稚细胞较少，可见多分叶核粒细胞，但巨核细胞减少或缺乏，血小板散在少见，而非造血细胞增高，造血细胞常少于60%，骨髓小粒中以非造血细胞为主。急、慢性再障铁染色含铁蛋白小粒均增多。
(3)骨髓活检 活检可观察骨髓组织象。主要病变为红髓脂肪变。急性再障几乎全成脂肪髓，慢性者大部分可在脂肪组织中见到造血灶。正常成人骨髓造血组织与脂肪组织的比例平均为1∶1。若造血组织与脂肪组织的比例为2∶3以下；巨核细胞数量减少；非造血细胞增多，分布于间质组织中，尤其血管周围；骨髓间质水肿和出血，皆提示骨髓造血功能低下。
(4)造血干细胞培养 有助于再障病因的诊断，进一步肯定造血干细胞受损的程度和严重性。
(5)放射性核素骨髓扫描99mTc或111In放射性核素骨髓扫描可用于评估造血骨髓量及其分布。
(6)其他
1)铁动力学检查 根据铁动力学改变，判断骨髓造血功能。
2)抗碱血红蛋白测定 大部分再障患者可高于正常。
3)碱性磷酸酶活力测定 成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力增高，达到临床基本治愈时可降至正常水平。
4)血清溶菌酶活力测定 低于正常。
5)染色体检查 一般无异常，若为范可尼贫血或白血病前期时可有异常改变。
3．诊断标准
(1)国内诊断标准 国内对再生障碍性贫血的诊断标准曾有多次讨论，目前按1987年第四届全国再障学术会议的修改意见，具体如下：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②一般无肝脾肿大；③骨髓至少有1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加)；④能排除引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；⑤一般抗贫血药物治疗无效。
根据上述标准诊断为再障后，再进一步分析为急性再障还是慢性再障。
(2)急性再障的诊断标准
1)临床表现 发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。
2)血象 除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项：①网织红细胞＜1%，绝对值＜5×109/L；②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0．5×109/L；③血小板＜20×109/L。
3)骨髓象 ①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，如增生活跃有淋巴细胞增多。②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
(3)慢性再障的诊断标准
1)临床表现 发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。
2)血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。
3)骨髓象 ①红系、粒系和巨核系3系或2系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红(炭核)比例升高，巨核细胞明显减少。②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。
4)病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，则称重型再障Ⅱ型。
(4)国外诊断标准 国外常用的是1979年Camitta所提出的标准，一直沿用至今。该标准将再障分为重型与轻型。
1)重型再障诊断标准 ①骨髓细胞增生程度＜正常的25%；如＞正常的50%，则造血细胞应＜30%；②须具备下列三项中的两项：粒细胞＜0．5×109/L；网织红细胞＜1%或绝对值＜4×109/L；血小板＜20×109/L。若中性粒细胞＜0．2×109/L为极重型。
2)轻型再障诊断标准 ①骨髓增生减低；②全血细胞减少。
国外的重型再障既包括国内的急性型再障，又包括了国内慢性中病情恶化的重型再障Ⅱ型，所以国内外的分型有一定吻合关系。
4．鉴别诊断 再障必须和有引起全血细胞减少的其他疾病相鉴别，如阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)；骨髓增生异常综合征(MDS)；低增生性急性白血病；骨髓纤维化；单纯红细胞再生障碍性贫血；自限性急性再障综合征等。
【治疗】：
1．一般治疗 避免应用各种对骨髓有毒性作用的可疑物质，忌用抑制血小板功能的药物。对粒细胞缺乏者，应注意环境消毒和个人清洁，并加用升白细胞的药物(参见“粒细胞缺乏”节)。对血小板重度减少者，尤其当血小板计数＜20×109/L时，应输注新鲜血或单采血小板，并应用激素，以防止危及生命的出血。对重度贫血者，可输注红细胞，使血红蛋白维持在60～70g/L以上，但急性再障，在决定骨髓移植前，应严格掌握输血指征，仅用于危重患者，且不能输用供髓者家属成员的血。
2．急性再障的治疗
(1)造血干细胞移植治疗 是治疗急性再障的有效方法。临床多选用HLA配型相合的同种异基因骨髓移植和外周血造血干细胞移植，以及脐血干细胞移植(参见“造血干细胞移植”节)。
(2)肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂 肾上腺糖皮质激素有抑制免疫反应和暂时止血的作用，对刺激骨髓增生无肯定疗效。本药仅适用于有免疫因素参与的再障，或有出血倾向，或有溶血征象的病例。常用泼尼松(强的松)，30～40mg/d，口服，病情严重也可用氢化可的松静脉滴注，100～200mg/d。也有报道用大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)治疗者，剂量每日20～30mg/kg，应用3d后逐渐减量。
具有抑制性T淋巴细胞参与的重型再障适用免疫抑制剂治疗，常用的有抗胸腺细胞球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。ATG应用剂量为每日15～20mg/kg，静脉滴注，由于其在应用时可能发生超敏反应、血清病或出血加重，因此常和氢化可的松或氟美松同时静脉滴注，疗程一般为4～5d。应用时要有保护性隔离及支持疗法的条件。环孢霉素A(cy-closporineA，CyA)亦是一种有效的可以选用的抑制细胞免疫的药物，适用于常规治疗无效或复发，或不适宜做干细胞移植者。用量为每日5～10mg/kg，口服，疗程为2周至数月。一般在用药达显效后改为每日1～7mg/kg，维持3个月左右。出现毒副反应时应酌情减量或停药，待不良反应消失后，如病情复发再继续用药仍有效。
(3)大剂量丙种球蛋白静脉输注 应用剂量为0．4～0．5g/kg，连续5d静滴，有效者，每隔21～28天再用相同剂量重复应用1次。
(4)造血细胞生长因子 某些病例使用造血细胞生长因子［粒细胞或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)］取得一定的疗效。剂量为每日GM-CSF5～10μg/kg，静脉注射或皮下注射。
3．慢性再障治疗
(1)雄激素 为治疗慢性再障的首选药物。雄激素的治疗需要骨髓中有一定量的残存干细胞才能起作用。急性、重型再障常无效。慢性再障有一定疗效，但用药剂量要大，持续时间要长。雄激素治疗的疗程至少3个月以上。常用：①丙酸睾酮50～100mg/d，肌内注射；②康力龙6～12mg/d，口服；③安雄120～160mg/d，口服；④巧理宝250mg，每周2次，肌注。可选用上述药物中之一种。雄性激素在应用中可出现一些不良反应，如男性化，水、钠潴留，肝功能受损等，因此在应用中要注意监测。
(2)中医药 目前国内对慢性再障治疗方案基本上是中医补肾疗法合并雄激素治疗。常用中药有鹿角胶、仙茅、仙灵脾、生熟地、当归、首乌、苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子、枸杞子、阿胶等。可根据再障中医辨证分型选用不同方剂。
(3)免疫抑制剂 可选用肾上腺皮质激素或环孢霉素A，用法同上述。
(4)脾切除 在部分病例中有一定疗效，应严格掌握适应证。一般认为：①有溶血或血细胞在脾内破坏的证据；②出血较重但感染较轻，对治疗再障药物无良好反应，对肾上腺皮质激素治疗有效，但不能在减量后维持血象者可考虑手术。但急性再障或骨髓增生极度减低，或体内无较多造血灶存在者均应慎重。
(5)改善微环境药物 士的宁具有脊髓兴奋作用。有5d疗法和10d疗法两种，前者每周肌内注射5d，剂量分别为1mg，2mg，3mg，3mg，4mg，休息2d；后者为每2周注射10d，剂量分别为1mg，1mg，2mg，2mg，3mg，3mg，3mg，4mg，4mg，4mg，休息4d。一叶秋碱与士的宁具有相类似的脊髓兴奋作用，剂量为8～24mg/d，肌内注射。莨菪类药物可能也是通过神经兴奋的作用，如应用山莨菪碱(654-2)每日0．5～2mg/kg，静脉滴注，并在睡前口服山莨菪碱(654-2)10～40mg，1个月为1个疗程，休息7d继续第2疗程；或口服莨菪浸膏片，剂量逐日递增，从每日3次，每次20～40mg开始，直至240～300mg，每日递增10～20mg，疗程同前。