巨幼红细胞性贫血
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第559页（3728字）
【释义】：
巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia)，简称巨幼贫，系细胞脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的一组贫血。其特点为骨髓及外周血细胞呈特殊巨型改变的大细胞性贫血。主要原因是叶酸和(或)维生素B12缺乏，故称为营养性巨幼细胞贫血。
【诊断】：
1．病因与分类
(1)缺乏叶酸 绿色蔬菜及水果中，叶酸含量丰富。若食物烹调不当，致叶酸损耗过多；小儿生长发育期、妊娠及哺乳期，叶酸需要量增多；老人饮食不佳，而人体内叶酸储备并不丰富，都有可能致叶酸缺乏。此外某些小肠疾病如炎症、淋巴瘤、空肠结肠瘘以及应用某些药物，都可影响叶酸代谢及利用等。
(2)缺乏维生素B12 动物性食物中有多类维生素B12，人体内储备亦相当充分，可供数年之需，故食入不足者少。但在贫困地区、生活水平低下、小儿发育生长及哺乳期需要量增多，可导致摄入不足。胃肠道或胰腺疾病，维生素B12吸收不良，是巨幼贫发生的重要原因。
(3)缺乏内因子 分为原发性和继发性两种，原发性见于恶性贫血，与自身免疫产生内因子抗体有关；继发性见于萎缩性胃炎，全胃或胃大部切除术后。
2．临床表现
(1)症状
1)贫血 起病缓慢，逐渐加重。如胃切除后可数年方出现，但妊娠妇女可发病较急。多表现为头晕疲乏、心悸气促、活动后加剧伴面色苍白。
2)消化道症状 常见消化不良，食欲不振，可有腹泻，约半数病例发生舌炎。
3)神经系统病变 主要是缺乏维生素B12所致。初起感全身乏力，手足有对称性针刺或蚁行感，或手套、袜套症状，逐渐出现感觉减退。还可有脑部症状：嗜睡、狂躁、妄想、抑郁，小儿可有智力发育迟滞等。
(2)体征 可见贫血貌。心脏扩大，出现贫血所致杂音，亦可见黄疸。舌呈紫红，烧灼痛，或有溃疡，严重者涉及整个口腔或咽部。少数有脊髓后侧索及周围神经受损的症状，进展缓慢。神经系统病变可单独出现，或发生在贫血之前。
3．辅助检查
(1)血象 大细胞性贫血。红细胞计数明显减少，血红蛋白下降相对较轻。红细胞指数：MCV大于100fl，MCHC大于30%。多数红细胞呈大卵圆形。白细胞和血小板亦常减少，中性粒细胞分叶过多(5叶者＞5%或6叶者＞1%)。
(2)骨髓象 骨髓明显增生，红系呈典型巨幼红细胞生成，巨幼RBC＞10%。粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀。巨核细胞有核分叶过多、血小板生成障碍。
(3)血清叶酸或维生素B12测定 血清叶酸测定(放射免疫法)＜6．91nmol/L(＜3ng/ml)，红细胞叶酸测定(放疫法)＜227nmol/L(＜l00ng/ml)。血清维生素B12测定(放疫法)＜74～103pmol/L(＜100～140ng/ml)。见表6-3。
表6-3 叶酸及维生素B12缺乏的诊断
(4)维生素B12吸收试验(Schilling试验) 可鉴别维生素B12缺乏的原因。先给患者口服57Co或58Co标记维生素B120．5～1μg，1～2小时后，予维生素B121000μg肌注，收集24小时尿，正常人标记维生素B12排出量为8%～10%以上；维生素B12吸收不良者常低于7%。在一周之后再做第二次试验，并同时口服内因子60mg。共作2次，如2次试验排泄量均减少，则为吸收不良；若第1次结果低下，而第2次结果正常者，则示内因子缺乏。
(5)3H标记叶酸吸收试验 给予饱和剂量的叶酸，一般用叶酸15mg注射，然后口服3H标记叶酸40μg/kg，收集24小时尿。正常人应当排除28%以上，叶酸缺乏者排泄量减少。
(6)血清高半胱氨酸水平增高(正常为7～22μmol/L)。
(7)脱氧尿嘧啶核苷抑制试验 患者试验结果异常，并可被叶酸和维生素B12所纠正。此试验常用在尚无贫血表现之患者。
(8)其他 血清LDH、胆红素和尿中尿胆原水平升高，与无效性红细胞生成有关。LDH同工酶测定有助于鉴别巨幼红细胞性贫血和其他类型贫血。
4．鉴别诊断 本病需与非叶酸或维生素B12缺乏所致巨幼贫、先天性巨幼贫、红血病、骨髓异常增生综合征(RA型)以及维生素B1反应性巨幼细胞贫血等鉴别。
【治疗】：
1．基本原则
(1)营养知识教育及改善营养情况 改善烹调习惯，纠正偏食。对小儿生长发育期、妊娠及哺乳期，注意摄入。
(2)治疗原发病情 有小肠疾病如炎症、淋巴瘤、空肠结肠瘘等胃肠道疾病或胰腺疾病者，要积极治疗原发疾病。
(3)补充缺乏的物质 应进行多种必要辅助检查，包括测定血清叶酸或维生素B12水平，了解病情的情况下，进行所缺物质的补充。
2．叶酸 叶酸5mg，每日3次，至贫血纠正，一般不需维持治疗。不能口服者，可用甲酰四氢叶酸肌内注射。营养行者，一般以缺乏叶酸多见。可每日给予叶酸10～30mg，分次口服，直至症状完全消失。恢复期将剂量递减到每日5～10mg。
恶性贫血有神经系统症状者，不可单独使用，必须同时加用维生素B12，因单独使用叶酸，会消耗体内维生素B12，可出现或加重神经系统症状。
3．维生素B12 除少数营养性维生素B12缺乏可口服维生素B12外，绝大多数患者均应经肠道外给予维生素B12。营养性巨幼红细胞贫血，用维生素B12100μg，每日1次。1～2周后，网织红细胞上升，改为隔日一次，逐渐延长间歇期，可每月1次。胃切除后贫血，同样处理。症状与血象改善后，可逐步停药，不必长期服用。
恶性贫血时用维生素B12，每日100μg肌注，连续两周。以后维持量为每月肌注1次，每次100μg，治疗后5～10d可有明显网织细胞增多现象，神经系统症状恢复较慢。如肯定为恶性贫血，需终身用药。
4．诊断性治疗 叶酸100μg口服，每日1次，共10d；同时食物中避免肝、新鲜水果及绿叶蔬菜等。4～6d后网织红细胞上升，考虑是叶酸缺乏(此法一般用于急需进行治疗又尚无血清测定结果的患者)。
维生素B125μg，肌内注射。4～6d后网织红细胞如上升，考虑为维生素B12缺乏。
5．铁剂 补充叶酸或维生素B12治疗后如贫血改善不满意，应注意有无缺铁及感染存在。在叶酸或维生素B12治疗过程中，造血迅速恢复，铁消耗增多或原有一定程度的缺铁，可暴露出来，故需注意缺铁情况，酌情补充。
6．输血 对于中度和重度巨幼红细胞贫血患者，原则上应禁止输血，以防止血容量增加引起严重充血性心力衰竭。对有明显组织缺氧和中枢神经系统症状的患者，可以少量多次输给成分血：红细胞悬液。同时给予利尿剂，密切观察电解质及体液平衡情况。
恶性贫血者，当血红蛋白低于50g/L，患者极度衰竭，合并感染或心衰时，可酌情考虑输血。
7．维生素类 维生素C对辅酶型叶酸有稳定作用，维生素B6参与叶酸代谢，均可辅助应用。维生素C0．2～0．3g，每日3次，口服；维生素B620mg，每日3次，口服。
8．其他 如有食欲不振、消化不良、腹泻时，可应用稀盐酸和对症处理。