蛛网膜下隙出血

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第714页（2656字）

【释义】：

原发性蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage)系指由先天性动脉瘤、脑血管畸形或高血压动脉硬化等原因引起软脑膜血管破裂，使血液直接流入蛛网膜下隙。如系脑实质出血，血液破入脑室及蛛网膜下隙者为继发性蛛网膜下隙出血。

【诊断】：

1．临床表现

(1)一般特征

1)各年龄段均可发病，青少年发病以血管畸形为多见，中青年发病以先天性动脉瘤为多见，老年发病以高血压动脉硬化为多见；

2)少数可有轻度头痛、脑神经麻痹等前驱症状；

3)常突然急性起病；

4)可有用力、情绪激动、排便和咳嗽等诱因。

(2)症状

1)头痛 为最常见的症状，表现为突然剧烈劈裂样疼痛，常伴恶心、呕吐、面色苍白、全身出冷汗等。

2)意识障碍 约半数以上患者可出现一过性不同程度的意识障碍，严重者可昏迷。

3)精神异常 少数可有精神异常如烦躁不安，定向力障碍等。

4)抽搐 约20%可有抽搐发作，为部分性或全面性痫性发作。少数深昏迷者可出现去脑强直，甚至脑疝死亡。

5)其他 少数可出现眩晕，项背或下肢疼痛等。

(3)体征

1)脑膜刺激征 为最主要的体征，常在发病后1～2d内即出现，表现为颈项强直，克氏征和布氏征阳性。

2)动眼神经麻痹 某些患者可出现一侧动眼神经麻痹，提示为该侧后交通动脉瘤破裂所致。

3)神经功能缺失 少数患者表现偏瘫、感觉障碍和失语等。早期出现多因出血破入脑实质内和脑水肿所致。5～15d迟发出现可能系脑血管痉挛所致。

4)眼底 可见玻璃体下片状出血，具有特征性意义。少数有视乳头水肿。

2．辅助检查

(1)头颅CT 发病24h内多数可见脑沟、脑池或外侧裂有高密度出血灶。如有动脉痉挛可在相应供血区见低密度梗塞灶。但部分少量出血者CT可阴性，因此CT阴性者不能完全排除蛛网膜下隙出血的可能。

(2)腰穿 对无CT设备或虽CT阴性而临床不能排除蛛网膜下隙出血，可行腰穿检查。腰穿脑脊液呈现均匀血性，这是诊断蛛网膜下隙出血较可靠的依据。如出血时间已久可发现皱缩红细胞或脑脊液黄变。

(3)脑血管造影(DSA) 作全脑连续血管造影，可显示动脉瘤的部位、大小、数目、脑血管畸形及其供应血管痉挛情况，对诊断和决定手术方案均有重要价值。关于造影时机选择仍有争议，一般认为，无明显意识障碍和局灶体征者应及早作造影检查，以利于早期手术治疗。

(4)MRA或3D-CTA 也能显示动脉瘤和血管畸形的部位、大小及其侧支供应情况。

3．鉴别诊断 本病需与脑膜炎和继发性蛛网膜下隙出血相鉴别。

【治疗】：

1．一般处理 绝对卧床4～6周，减少搬动，避免引起颅内压和血压增高的因素，如用力排便、咳嗽、情绪激动等，并保持大小便通畅。

2．药物治疗

(1)止血剂 主张用大剂量抗纤维蛋白溶解剂，抑制纤维蛋白溶酶原的形成，防止再出血。

1)6-氨基己酸(EACA) 首日初始剂量4～6g溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液静滴，30min内滴完，维持剂量为1g/h，持续24h，以后每日静滴24g，持续7～10d后，逐渐减量共用3周，肾功能障碍者应慎用，不良反应有血栓形成的可能。

2)氨甲苯酸(对羧基苄胺、止血芳酸，PAMBA) 100～200mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水中缓慢静滴，每日2～3次。

3)氨甲环酸(止血环酸) 与上述两药作用相同，每次250～500mg加入5%葡萄糖溶液中静滴，每日1～2次。

4)其他止血剂 卡巴克络(安络血)、止血散、凝血质、维生素K₁和维生素K₃、立止血等。

(2)钙离子拮抗剂 为防止血管痉挛，可早期应用尼莫地平针剂，每小时1～2g静脉滴注，持续7～10d；改为口服尼莫地平40mg，每日3～4次，连用3周以上。

(3)脱水剂 降低颅内压减轻脑水肿，见7．3．4节。

(4)镇静、止痛剂 为保证患者安静休息，患者头痛烦躁时可给予地西泮、可待因等，必要时布桂嗪(强痛定)30mg口服或0．1g肌内注射。

(5)对症处理 有抽搐发作者应给予抗惊治疗。

3．手术治疗 目的在于根除病因、避免再次出血的危险性，但在手术时机选择上有争议，一般主张对动脉瘤患者在身体状况允许下争取早期手术治疗。

附 脑血管疾病鉴别诊断，见表7-1。

表7-1 常见脑血管疾病鉴别诊断表