重症肌无力
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第762页（4202字）
【释义】：
重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，由于体内产生乙酰胆碱受体(AchR)抗体，在补体参与下和AchR发生免疫应答，破坏AchR，使突触后膜上AchR数目减少，突触后膜皱褶减少，突触间隙加宽，导致突触后膜传递障碍，产生部分或全身骨骼肌病态易于疲劳。
【诊断】：
1．临床表现 女性略多于男性，任何年龄均可发病，但第一高峰为20～40岁，女性为多，第二高峰为40～60岁，男性为多，且多合并胸腺瘤。
最常见的首发症状为眼外肌无力，上睑下垂，眼球活动不同程度受限而出现复视，瞳孔括约肌不受影响。也有以延髓支配肌肉无力为主产生声音低弱带鼻音、吞咽困难、饮水咳呛、咀嚼无力、面部表情缺乏。也可影响颈肌产生垂头，转颈，耸肩无力，四肢肌力受累以近端为重。呼吸肌、心肌，也可受累，产生呼吸困难及突然死亡。症状一般晨轻夜重，重复运动后加重，休息后有不同程度缓解。
2．分型 临床常用osserman分型：
Ⅰ眼肌型 病变仅限于眼外肌，但对药物敏感性较差，50%～88%患者2年内可发展为全身型。
ⅡA轻度全身型 从眼外肌开始，逐渐累及全身，延髓支配肌及呼吸肌一般不受影响。
ⅡB中度全身型 症状较ⅡA型为重，有延髓支配肌受累。
Ⅲ重症激进型 发病急，6个月内达高峰，发生肌无力危象。
Ⅳ迟发重症型 由Ⅰ～Ⅱ型发展2～3年或数十年后转为此型，常合并胸腺瘤。
Ⅴ伴肌萎缩型 少见。
3．辅助检查
(1)疲劳试验 受累肌肉作快速重复动作时出现疲劳。
(2)抗胆碱酯酶药物试验
1)依酚氯胺(腾喜龙)试验(tensilon) 10mg/ml，静注，先快速推入2mg，症状无改变，30s后再推入8mg，症状迅速缓解，但维持时间短，一般10min后又恢复原状。
2)新斯的明试验 新斯的明0．5～1mg肌注，20～30min后症状明显改善，可持续2h左右。
(3)电刺激试验 低频(2～3Hz)和高频(10Hz以上)重复刺激尺神经或面神经，可出现肌电波幅递减，低频刺激递减波幅10%以上，而高频刺激无改变或稍增高为阳性。
(4)AchR抗体滴定度测定 80%以上患者AchR抗体滴定度明显增高，但与临床症状严重性不成比例。
(5)CT或MRI检查 是否有胸腺增生或肿瘤。
3．鉴别诊断
(1)类重症肌无力综合征(Lambert-Eaton syndrome) 也是自身免疫疾病，男性为多，2/3伴癌肿，尤其是燕麦细胞型肺癌。以四肢肌无力为主，下肢重于上肢，脑神经支配肌群很少受累，肌无力在短暂用力收缩后反而增强，而持续收缩后又无力，无力现象晨起较重，活动后好转。新斯的明试验可略有好转，电低频重复刺激无大变化，而高频重复刺激波幅可增高达200%以上。AchR抗体滴度不增高。
(2)眼肌型肌营养不良。
(3)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(GBS)。
【治疗】：
1．药物治疗
(1)抗胆碱酯酶药物
1)溴化新斯的明 口服，每次15～30mg，约30min起效，但维持时间较短(2～4h)。对吞咽困难患者可在进食前30min服用，对肌无力危象发生完全不能吞咽者可肌注0．5～1mg。
2)吡啶斯的明 口服，每次60～120mg，起效较慢(1～2h)，但维持时间长(6～8h)，根据病情需要每日可服3～6次，不良反应较少。
3)美斯的明 口服每次5～10mg，每日3～4次。
抗胆碱酯酶药物，疗效不佳时不能无限制加量，长期用药患者对药不敏感产生反拗危象。过量时出现胆碱能危象，因此用药过程中需密切观察患者对药物的反应及不良反应情况。
(2)皮质类固醇 全身型MG患者服抗胆碱酯酶药物效果不明显时，可考虑应用。
1)小剂量口服疗法 泼尼松40～120mg/d由小剂量逐渐加量，症状改善稳定后再逐渐减量至40mg隔日顿服维持，缓慢减量至最小维持剂量，治疗2年以上。小剂量方法较安全，但起效缓慢，长期用药不良反应大，尤其老年人更易发生如高血压、高血糖、骨质疏松、股骨头坏死、继发感染及毛囊炎等。
2)大剂量冲击疗法 近年来主张用甲泼尼龙(甲基强的松龙)500～1000mg/d，加入葡萄糖250～500ml静滴，3～5d后改为维持量口服，起效快，不良反应相对较少，但冲击期间可出现症状加重，甚至发生危象。
(3)其他免疫抑制剂 部分患者对激素治疗效果不理想，或因长期用药不良反应太大时，可加用其他免疫抑制剂。
1)小剂量口服 硫唑嘌呤50～200mg，每日2次，常与泼尼松联合应用，待症状改善、稳定后逐渐减量，用泼尼松维持治疗。
2)冲击疗法 环磷酰胺(CTX)可小剂量200～600mg，或大剂量600～1000mg，加入生理盐水100ml中静滴，开始每2周1次，以后根据病情每3～4周1次，总量可达8～12g，注意白细胞下降。
在用CTX同时可用美斯那0．4g，每4小时1次，共3次，预防出血性膀胱炎。
(4)其他辅助用药 口服氯化钾1～2g/d，麻黄素25mg每日3次，螺内酯20～40mg每日3次；大剂量丙种球蛋白80～240g静注，中药以补肾脾为主。
(5)忌用药物 对神经-肌肉传递阻滞药物应禁用，如氨基糖苷类抗生素——卡那、庆大、新霉素，多黏菌素；地西泮、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、普萘洛尔(心得安)以及各种镇静剂及肌肉松弛剂。
2．血浆置换疗法 对重症患者药物治疗无效；或胸腺切除术作术前准备时可用，去除AchR抗体，每次交换1000～2000ml血浆，连续5～6次为一疗程。
3．手术治疗 胸腺切除术对胸腺增生及胸腺瘤患者效果好，尤其对年轻女性，病程短，发展快，药物治疗效果不佳者，不论是否有胸腺增生或肿瘤，也可考虑作胸腺切除术。
4．放射治疗
(1)胸腺照射治疗 对年龄较大或其他原因不适于作胸腺手术者，可作深度X线或60Co直线加速器放射治疗，一般在放疗后半年至1年后症状逐渐缓解。
(2)脾脏照射 每日100cGy共10d为一疗程，间隔3周以上进行第二疗程，共2～3疗程，可使血液中淋巴细胞减少，已作胸腺手术者也可应用。
(3)全身照射 每次10cGy，每周2～3次，共6～8周，对已作胸腺切除术，多种药物治疗均无效，重度全身型患者可应用。
5．危象的处理 MG患者全身肌无力症状加重，累及呼吸肌引起呼吸困难称重症肌无力危象，是一种危急状态，死亡率高达15．4%～50%。
最重要处理是立即作气管插管或气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸，维持呼吸功能。做好气管切开护理，保持呼吸道湿化，勤吸痰，积极控制感染。进而确定是何种类型危象，作相应处理。
(1)肌无力危象 最常见类型，由于疾病发展或合并感染，抗胆碱酯酶药物剂量不足引起，用依酚氯胺(腾喜龙)试验，症状明显改善，应加大药物剂量。
(2)胆碱能危象 由于抗胆碱酯酶药物过量引起，患者常伴有肌束颤动、瞳孔缩小、出汗、流涎、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、心动过缓等毒蕈碱样反应，注入依酚氯胺(腾喜龙)后症状加重，应停用抗胆碱酯酶药物后重新调整药量。
(3)反拗现象 由于对抗胆碱酯酶药物不敏感，依酚氯胺(腾喜龙)注入无反应，也应停止抗胆碱酯酶药物。
在危象产生时，若不能确诊为何种危象时，应停用抗胆碱酯酶药物，可考虑激素大剂量冲击或血浆置换治疗，以迅速改善危象，降低死亡率，危象产生时患者一般有吞咽障碍，需注意水、电解质平衡及营养，可早期鼻饲饮食。