肥胖症

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第863页（3730字）

【释义】：

肥胖症(obesity)是机体脂肪组织的量过多和(或)脂肪组织与其他软组织的比例过高。进食过多和运动过少都会使能量摄入和消耗失去平衡，过多的能量以脂肪形式储存，使机体脂肪增多，脂肪组织增生，容易引起肥胖。

随着人民生活水平不断提高，肥胖症的发病率迅速上升，突出表现在婴幼儿期、青春发育期及40岁以后的成年期。近年来，西方国家儿童肥胖逐步流行，各种不良饮食生活习惯，如糖果甜食过多、过量不必要的营养药物、缺乏体育锻炼等，都会导致儿童肥胖的发生。一些回顾性研究表明，约80%的儿童肥胖者发展成了成年肥胖者，并且比成年时才发病者肥胖程度更高。肥胖伴有较高的死亡率，常与其他危险因子如心血管疾病、糖尿病等联系在一起，这在男性患者更加明显。死亡率与体重的增加并不是平行增长的关系，其加速阶段出现在日益肥胖时，并与体重指数(BMI)增至27．51以上密切相关。肥胖症的病因较为复杂，可能与遗传、神经系统、饮食及生活习惯等导致代谢紊乱有关。

【诊断】：

1．临床表现

(1)心血管疾病 肥胖与心血管疾病密切相关，但它对心血管的影响不是单一的，大多是通过加重其他危险因素如高血压、糖尿病、高血脂等。肥胖是高血压患者的高危险因素，肥胖程度与体内血压水平存在显着的正线性相关关系。在体重超重的人中，心血管疾病的危险因素就已经增加了，以后随着体重的增加，危险逐步增加。研究证实，增加相应体重的10%，收缩压要升高约0．86kPa(6．5mmHg)，血浆胆固醇增加约0．31mmol/L(12mg/dl)，空腹血糖增加约0．11mmol/L(2mg/dl)。虽然这些心血管疾病危险因素在男性中更为突出，但肥胖与心血管疾病之间的联系在男性与女性中是一致的，且20～40岁期间发生肥胖者比40岁以后发生肥胖者对心血管系统的影响更大。

(2)糖尿病 肥胖与糖尿病也有密切关系，肥胖可在短期内增加对葡萄糖耐受和糖尿病的危险性。肥胖者中糖尿病发病率约为非肥胖者的10倍，在糖尿病的诊断依据中，肥胖是最重要的环境因素。肥胖早期，空腹血糖可正常，仅出现糖耐量异常或高胰岛素血症，以后随着糖耐量的减低，餐后血糖升高，逐渐出现空腹血糖的升高，导致糖尿病。

(3)血脂升高 肥胖患者脂肪合成过多，分解过少，肝脏摄取游离脂肪酸增多，都可增加三酰甘油(甘油三酯)含量。但因为脂蛋白脂酶活性较高，增加了外周血中极低密度脂蛋白的清除，故血浆中三酰甘油(甘油三酯)水平可正常或轻度升高。胆固醇一般高于正常，高密度脂蛋白通常降低，削弱了其抗动脉粥样硬化的作用，可增加冠心病的发病危险。

(4)高血压 高血压通常与肥胖伴发。肥胖患者的高胰岛素血症可以通过提高肾钠吸收，逐步增加细胞外流量，增加心输出量和肾前负荷，从而使血压升高。

(5)呼吸影响 肥胖患者的肌肉运动需要更多的换气，如有严重的胸壁运动受限，易致CO₂潴留，引起倦怠和嗜睡，甚至发生睡眠时窒息。呼吸影响严重者会发生肺源性高血压、心脏扩大和充血性心衰。

(6)其他 肥胖者中胆囊疾病、骨关节炎、痛风等发病率明显增多。恶性肿瘤的发生率和死亡率都相对较高。男性多为直肠，结肠癌，前列腺癌；女性多为子宫内膜癌、胆囊癌、宫颈癌、卵巢癌、乳房癌。

2．肥胖测定方法 脂肪蓄积是个循序渐进的过程，轻度肥胖和正常体重之间并没有明确的界限。目前用于测定标准体重最普遍和最重要的方法是测定身体质量指数(BMI)，即“体重(kg)/身高²(m²)”来评判体重是否正常，BMI＞24．9则称为“肥胖症”。

【治疗】：

1．饮食控制

(1)控制总热量 治疗肥胖的基础是控制饮食，特别是每日总热量的限制，使总热量略低于消耗量以使体重逐步下降。低热量饮食强调特殊的糖类(碳水化合物)、蛋白质和脂肪组合，以低热量、高蛋白、低脂肪的饮食谱应用最广泛。目前采用高糖类、少量优质蛋白质(约35g/d)、低脂肪(能量的20%～30%)的饮食谱，对体重减轻也有显着疗效。低热量饮食会导致某些必要的营养要素和维生素的缺乏，必须注意补充适量的鱼、肉、牛奶、谷类及蔬菜水果等，有利于营养的平衡。

(2)禁食 辅以利尿剂治疗可导致体重迅速下降，数日后出现轻度酮症，饥饿感逐渐消失，但这样丢失的不仅是脂肪，还有正常的机体质量，尤其是机体耗损较多，为了减缓机体蛋白质分解代谢的损失，每天补充适量的蛋白质，如瘦肉、禽肉、鱼类等。治疗过程中可能会出现血压降低、心律不齐等，长期运用有一定的危险性。

2．运动治疗 能量摄入控制与消耗增加相结合是最好治疗肥胖的方法。运动可以促进能量的消耗，但必须因人而异，逐步增加运动量，并要持之以恒，才能使体重逐渐减轻。

3．药物治疗 尽管药物的确可以使某些患者体重下降，但在肥胖治疗中不列为首选。

(1)食欲抑制剂 近年来采用盐酸氟苯丙胺，无中枢兴奋作用，直接刺激饱觉中枢，降低食欲，并有降低血压和血脂作用，还能促进肌肉摄取葡萄糖而降低血糖，适用于冠心病、高血压、糖尿病及焦虑的肥胖症患者，成人剂量为20～40mg/次，每日2～3次，餐前服用。

(2)口服降糖药 口服降糖药引起胃肠道反应导致食欲抑制，并能减少或延缓胃肠道对葡萄糖的吸收，增加脂肪排泄量等，从而降低体重。苯乙双胍成人剂量25～75mg/次，每日2～3次口服，二甲双胍500～1000mg/次，每日2～3次口服。肝肾功能不佳、老年人及心衰患者禁用。

(3)脂肪酶抑制剂 近年来国外研究发现一种脂肪素的氢化衍生物——奥美司他(orlistat)对肥胖的治疗效果佳，尤其是对具有遗传倾向的肥胖患者。orlistat是一种选择性脂肪酶抑制剂，能有效抑制在脂肪消化中起关键作用的胃和胰腺脂肪酶的活性，通过与胃和胰腺脂肪酶的活性部位的丝氨酸残基紧密结合而发挥作用。食入含脂肪食物后，orlistat可部分抑制三酰甘油的水解，减少单酸甘油酯和游离脂肪酸的吸收，从而降低体脂。orlistat可使脂肪的吸收减少大约30%，因为未消化的脂肪没有被吸收，减少的热量摄入会对体重控制具有明确的作用。成人剂量为80～120mg/次，每日3次，口服。orlistat不易吸收，在循环血浆中浓度很低，故长期服用没有明显不良反应。与普伐他汀合用可增强其降脂作用，但对其他药物的疗效没有明显不良反应。

(4)sibutramine 是一种5-羟色胺受体抑制剂，能抑制去甲肾上腺素的再摄取，降低食欲及产热作用，从而减轻体重。国外近年来应用于肥胖症的治疗，有一定的疗效。成人剂量为10～20mg/次，每日3次，口服。

(5)肉碱制剂 肉碱的功能是在脂肪β氧化过程中运送脂肪酰基线粒体内膜。康丽亭由肉碱、维生素B₁及维生素B₆组成，富含脂肪氧化的必须因子，具有一定的降脂作用，并能提供人体的必须物质，也可以用于肥胖的治疗，有一定的疗效。成人剂量为800mg/次，每日3次，口服。

(6)脂解素 脂解素垂体前叶提取物，能促进储存中的脂肪消耗，激活脂肪组织的溶脂酶，起到减轻体重的作用。成人剂量50mg/次，每日3次，口服。

(7)中药 番泻叶、大黄等轻泻剂，各种减肥茶，防风通圣丸、防己黄芪丸等中成药都可用于肥胖症的治疗。

4．心理治疗 情绪有时对饮食生活习惯有一定影响，如果导致过多饮食而运动减少等。适当的心理治疗可以改变这种不良习惯，从而保持正常体重。

5．外科治疗 除非极度顽固性肥胖或上述方法效果不佳时才考虑手术。通常行空肠回肠旁路手术，减少消化道的吸收。术后腹泻常见，可有严重脱水和电解质紊乱，须严密监护。术后第一年体重下降最快，逐年变慢。也有行胃成形术及脂肪切除术，较少应用。

近年有国外报道，局部注射溶脂药物也有一定的减肥整形作用。