低血糖症

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第897页（4384字）

【释义】：

低血糖症是由于各种原因引起的血糖浓度过低所致的临床综合征。主要以“Whipple”三联症为特征：①低血糖的临床表现；②症状发作时血糖＜2．8mmol/L(50mg/dl)；③给予葡萄糖或胰高糖素等升血糖的方法能使低血糖纠正。正常情况下餐前血糖浓度维持在3．9～6．1mmol/L(70～100mg/dl)，餐后很少超过7．8～8．3mmol/L(140～150mg/dl)。若机体对低血糖的感觉能力下降或缺失称为无症状性低血糖。引起低血糖的病因有：①空腹低血糖：药物源性，严重肝损伤，胰岛素瘤，肝外肿瘤，其他内分泌性(垂体功能减退，肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退等)，过度消耗或摄入不足等；②餐后低血糖：胃大部切除，胃肠功能异常综合征，2型糖尿病早期，原因不明性功能性低血糖等。

【诊断】：

1．临床表现 该病主要呈交感神经受刺激及中枢神经系统因受低血糖的影响而出现的多种表现。是非特异性的，不同个体间存在差异，而同一个体的不同时间内也有变化。

(1)交感神经兴奋症状 在血糖下降较快时发生，临床表现为四肢发冷、颤抖、软弱无力、面色苍白、饥饿感、出汗，甚至出现恶心、呕吐等症状，则提示可以立即采取自救(进食)或医疗措施(注射葡萄糖)，快速纠正低血糖。

(2)中枢神经系统受抑制 在血糖下降较慢时更为明显，主要是中枢神经缺氧、缺糖症状。主要表现：头痛、头晕、精神不集中、健忘、反应迟钝、语言障碍、意识障碍、神志不清、躁动不安、阵挛、阵发性惊厥、心动过速、嗜睡甚至昏迷并使脑组织受到重创。若这种情况反复发作，脑组织会受到严重损伤，患者可表现为思维障碍、智力下降、痴呆，严重者甚至发展为脑死亡。

2．辅助检查

(1)血糖 包括动脉血糖、静脉血糖和毛细血糖的测定，实际上一般采用静脉血糖或毛细血糖。急诊时，因毛细血糖仪的准确性不佳，建议以静脉血糖为准。

(2)口服糖耐量试验(OGTT)及胰岛素释放(IRT)试验或C肽释放试验将75g糖粉溶解于300ml水中，要求在5min内喝完，测定空腹及服糖后30，60，120，180min的血糖、胰岛素或C肽。正常人服糖30～60min三者达高峰，但血糖不超过9．4mmol/L(160mg/dl)，胰岛素为空腹的5～10倍，C肽为空腹的5～6倍。2h血糖可恢复至空腹水平或稍高，一般＜6．6mmol/L(120mg/dl)。一般内源性高胰岛素血症引起的低血糖，糖耐量曲线多为低平，胰岛素和C肽释放曲线则相对较高。

(3)血清胰岛素

1)血胰岛素/血糖比值 胰岛素以μu/ml为单位，血糖以mg/dl为单位。正常人比值不低于0．3。只有在血糖低于2．8mmol/L(50mg/dl)时此比值大于0．3则提示内源性胰岛素分泌增多所致的低血糖，特别是胰岛细胞瘤。否则无临床意义。

2)血胰岛素释放(修正)指数 通过扩大血胰岛素值，缩小血糖值以增强对低血糖的诊断敏感性和准确性。公式：血胰岛素×100/(血糖－30)。血胰岛素以μu/ml为单位，血糖以mg/dl为单位。正常人多＜50，肥胖者＜80，若＞80说明胰岛素不适当分泌过多，而胰岛素瘤多高于100。

3)血胰岛素原/总胰岛素 正常人该比值不高于15%，而胰岛素瘤患者可达50%。

4)胰岛素原测定 正常人胰岛素原占血中免疫反应胰岛素的15%以下，但胰岛β细胞受损者，胰岛素原可明显增多，可占免疫反应胰岛素的25%～100%。

5)胰岛素抗体测定 胰岛素自身免疫综合征患者血胰岛素抗体浓度升高，偶尔胰岛素瘤患者体内也可测得该抗体，而此类胰岛素瘤患者往往并发类风湿性关节炎。

(4)血清C肽测定 C肽测定的意义与胰岛素相同，主要反映胰岛β细胞的功能，代表内源性胰岛素水平。范围多在0．3～0．6nmol/L。

(5)激发试验

1)禁食(饥饿)试验 从最后一次摄入糖类开始作为禁食的开始停用一切非必需的药物。可饮无热量和咖啡因的饮料，在正常生活规律情况下每6h采血一次，测定血糖、胰岛素、C肽，当血糖≤3．3mmol/L(60mg/dl)时开始1～2h采血测定。当患者出现低血糖的症状和体征，血糖2．5mmol/L(45mg/dl)，即应停止试验，同时测血糖、胰岛素、C肽、胰岛素原、β-羟丁酸和磺酰脲类药物；然后静脉注射胰高血糖素1mg，并每10min测血糖一次，共3次后让患者进食。胰岛素原性引起低血糖时血胰岛素≥6μu/ml，非胰岛素原性和正常人血糖≤2．8mmol/L(50mg/dl)时，血胰岛素≤5μu/ml。当C肽≥200pmol/L，和胰岛素原≥5pmol/L时可以诊断高胰岛素血症。而用胰高血糖素后，胰岛素原性(包括胰岛素瘤)的低血糖血糖最大增值可达1．4mmol/L(25mg/dl)。非胰岛素原性的低血糖患者其增值极低。

2)胰高血糖素试验 该试验也可单独使用。空腹快速静脉注射胰高血糖素0．03mg/kg，总量不超过1mg，测3h血糖和胰岛素。正常人血糖可上升超过基础值40%，若低血糖，则胰岛素≥150μu/ml为异常。

3)C肽抑制试验 空腹静脉注射0．1u/kg胰岛素，测定血C肽水平。正常人C肽下降超过基础值的50%。而胰岛素瘤的患者下降≤50%。

4)混合餐试验 若摄食5h内出现低血糖症状者，予以进食平时能诱发低血糖症状相似的混合餐。在出现低血糖症状时测定血糖≤2．8mmol/L(50mg/dl)为阳性。

5)D860试验 口服D8602g前及此后每30分钟测血糖与胰岛素共3h。若出现以下情况应考虑胰岛细胞瘤的诊断：①血浆葡萄糖下降＞基础值的65%，或降至1．7mmol/L(30mg/dl)以下；②血糖降至2．2mmol/L(40mg/dl)以下，3h不能恢复者；③血浆胰岛素上升达60～130μu/ml，或高峰超过100μu/ml者。

6)选择性动脉钙造影术(AACI) 是一种肿瘤的定位诊断方法。当有低血糖的临床表现，又具备低血糖的生化依据，均提示胰岛素瘤的诊断时可行该检查定位。导管通过肝静脉、脾动脉、胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉，将钙注入以上动脉，若胰岛素浓度增加2～3倍提示该区域有异常B淋巴细胞。该方法特别适用于其他方法难以定位的胰岛素瘤患者。

7)定位检查 可行胰腺B超，CT，MRI及胃镜等检查，以作出肿瘤的定位诊断。

3．鉴别诊断 主要是行病因鉴别诊断。

(1)药物源性低血糖 尤其是胰岛素和磺酰脲类药物最易引起低血糖。此外还有乙醇、喷他脒(pentamidine)、奎宁、水杨酸和硫脲嘧啶。患者都有药物应用史。单用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂通常不引起低血糖，但有报道在老年患者中二甲双胍和非类固醇类抗炎药以及ACEI类药物联合使用会出现严重低血糖。

(2)肝脏或肾脏疾病引起的低血糖 因广泛性肝病或肝组织快速大量受损(中毒性肝炎、暴发性病毒性肝炎、胆管炎、胆汁淤积等)可引起肝糖生成能力下降或丧失，对胰岛素的清除减少。从而引起低血糖。同样肾功能衰竭的患者因：①糖异生原料不足；②糖异生受抑制；③胰岛素清除率降低也可产生低血糖症。

(3)胰岛素瘤 以反复发作的空腹低血糖为特征，最易出现在清晨或早餐前，但可发生于任何空腹状态。极少数患者也可仅出现餐后低血糖。可予以测定：①空腹血糖；②血清胰岛素水平及胰岛素/血糖的比值；③血C肽浓度(≥1．5μg/L)；④血胰岛素原/总胰岛素值。

(4)胰岛外肿瘤 发生低血糖的因素有：①糖代谢率增加．肿瘤细胞消耗大量葡萄糖，患者的摄入又少，引起肝糖原耗竭，出现低血糖；②糖的生成减少；③肿瘤分泌胰岛素样的活性物质：部分患者的肿瘤会因产生过量的胰岛素生长因子-2(IGF-2)而诱发低血糖。

(5)特发性餐后低血糖 以女性多见，常有精神因素，以交感神经兴奋为主，无昏迷。发作一般在餐后2～3h可自行缓解或进食即恢复。发作时血糖多在1．68～2．80mmol/L(30～50mg/dl)，胰岛素释放指数低于100。饥饿试验阴性。

【治疗】：

1．紧急处理 对于急性低血糖必须迅速纠正。

(1)症状轻者可以口服葡萄糖水，严重者静脉注射50%葡萄糖40～100ml。

(2)胰高糖素 0．5～1mg皮下、肌内、静脉注射均可。

(3)糖皮质激素 若血糖恢复正常，意识仍不清，可静脉输注氢化可的松100mg。

(4)甘露醇 血糖恢复后，且持久昏迷不醒，多为脑水肿可予以20%甘露醇静脉滴注治疗。

2．病因治疗 针对不同引起低血糖的原发病进行治疗，如胰岛素瘤或胰外肿瘤应采取手术切除。

3．饮食调整 低血糖患者应少量多餐，多进低糖、高蛋白、高脂肪、高纤维素性食物，以减少对胰岛素分泌的刺激作用，避免低血糖的发生。