韦格纳肉芽肿
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第950页（3706字）
【释义】：
韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)的基本病变是坏死性肉芽肿和血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，系一多系统疾病，常被累及的有鼻和副鼻窦、肺、肾及皮肤等器官。多发生于中年人，男女之比为1．5∶1。
【诊断】：
1．临床表现 WG在临床上可分为两型——经典型和局限型。经典型有典型的三联征，表现为鼻、副鼻窦炎，肺部浸润性病变和坏死性肾小球肾炎；局限型的病变局限于鼻、副鼻窦和肺以及皮肤等器官，无肾脏累及。
(1)呼吸道
1)上呼吸道 鼻炎和副鼻窦炎，呈现鼻塞、鼻溢、流脓涕、鼻出血等，严重者有鼻中隔穿孔。还可有咽喉炎、声音嘶哑、喉部溃疡、咽喉部肉芽肿导致气道梗塞。
2)下呼吸道 咳嗽、少量咯血，严重时出现呼吸困难甚至呼吸衰竭。胸部X线显示结节、浸润灶或空洞，这些胸片表现常呈戏剧性改变，非常有助于WG的诊断。
(2)肾脏 肾脏损害一般在发生呼吸道症状的半年后出现，表现为蛋白尿，尿中出现红细胞、白细胞及细胞管型，重者还可出现高血压及肾病综合征乃至肾功能衰竭。
(3)皮肤 约半数以上患者有皮肤损害，皮损类型对WG的诊断很有帮助。表现为紫癜、水疱、血疱、大疱、结节及坏死和溃疡。
(4)其他表现 WG常见的全身症状有发热、乏力、肌痛、关节痛、体重下降等。肉芽肿及血管炎累及眼睛时出现眼球突出、视神经及眼肌损伤等多种损害；累及耳部时出现耳聋及中耳炎；肉芽肿及血管炎还可发生于胸、腹腔，影像学检查时见到不明原因的肿块。WG还可有多发性神经炎、心包炎、心肌炎、消化系统和中枢神经系统症状。
2．辅导检查
(1)实验室检查
1)抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmantibodies，ANCA)检查 ANCA可分为三种类型：
a．胞质型ANCA(cytoplasmic ANCA，cANCA) cANCA所识别的抗原是蛋白酶3，又称anti-proteinase 3antibodies。cANCA由29000(29kD)，30500(30．5kD)和32000(32kD)三种蛋白组成。cANCA是诊断WG的重要依据。cANCA在WG中的诊断敏感性取决于采血时疾病活动的程度和病变范围。具有呼吸系统病变的活动期WG患者约65%cANCA阳性；全身广泛累及(呼吸系统与肾脏)的活动期WG患者阳性率达90%以上。很少有多系统损害、未经治疗的活动性WG患者cANCA阴性，如阴性可能系处于疾病初期之故，应连续检测。40%的非活动期WG患者cANCA阳性。经治疗并且临床症状好转后绝大多数患者的cANCA转阴性。因此，cANCA既可作为诊断又可作为监测WG的指标。
b．核周型ANCA(perinuclear ANCA，pANCA) pANCA所识别的抗原是髓过氧化物酶，又称anti-myeloperoxidase antibodies(Anti-MPO anti-bodies)。pANCA在WG中罕见，但在其他类型的坏死性血管炎中多见，如churg-strauss syndrom(参见“嗜酸性肉芽肿性血管炎”节)、慢性自身免疫性肝炎(80%)、伴有血管炎的快速进行性肾小球肾炎、结节性多动脉炎及显微镜下多动脉炎(microscopic polyarteritis)。以上这些疾病的活动和疗效与pANCA的滴度密切相关。
c．非典型ANCA(atypical ANCA，aANCA) aANCA所识别的抗原是组织蛋白酶G(cathepsin-G)。aANCA可在溃疡性结肠炎、克罗恩病等病中被检测到。
2)肺泡灌洗液 活动性WG的肺泡灌洗液中以中性粒细胞增多为特点，还可有少量嗜酸性粒细胞(4%)，灌洗液中ANCA阳性。
(2)其他实验室检查
1)红细胞沉降率(血沉) 红细胞沉降率在活动性WG时增快，是判断WG是否活动的指标之一。
2)血细胞 半数以上患者有中至重度贫血，呈小细胞正色素性。外周血白细胞数增多，主要是中性粒细胞增多；血小板和嗜酸性粒细胞数也可增多。
3)尿常规 蛋白尿，尿中出现白细胞和红细胞甚至血尿及细胞管型，其程度差异较大。
4)肾功能 尿素氮和肌酐水平可有不同程度升高，重者可有尿毒症的各项实验室检查异常。
5)自身抗体 ANA、抗SS-A和抗SS-B抗体也可阳性；RF阳性，但滴度低；γ-球蛋白和α2球蛋白升高。
(3)组织病理 可从上呼吸道、支气管、皮肤或肾脏取材。在从病变的呼吸道或皮肤取材时必须取到未化脓、坏死的组织，因其表面常被较厚的化脓性痂覆盖，影响病理检查效果。肺或肾的穿刺活检往往是诊断WG所必需的。
基本病变是坏死性血管炎和肉芽肿。血管炎累及细、小动脉或静脉，管壁纤维蛋白样坏死，肌层和弹力纤维破坏，中性粒细胞浸润、核破碎，可有血栓形成；肉芽肿是在血管壁及周围组织内有以巨噬细胞和T淋巴细胞为主并有较多多核巨细胞及浆细胞形成，肉芽肿内无嗜酸性细粒细胞和上皮样细胞。
3．WG的诊断标准 1990年美国风湿病学会韦格纳肉芽肿分类标准为：
(1)鼻或口腔炎症 痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性分泌物。
(2)胸部影像学异常 胸片示结节、固定浸润灶或空洞。
(3)尿沉渣异常 镜下血尿(红细胞＞5/高倍视野)或出现红细胞管型。
(4)病理 动脉壁或动脉及小动脉周围或外部区域示肉芽肿性炎症。
符合以上4条中的2条或2条以上时可诊断为WG。
如有典型临床症状，出现以下任一病理特点时也可诊断WG：
(1)上、下呼吸道有坏死性肉芽肿；
(2)肺及皮肤有泛发性局灶型坏死性血管炎；
(3)灶性坏死性肾小球肾炎。
【治疗】：
局限型WG对治疗反应好，预后好。而经典型WG对治疗反应差，预后差，患者死亡的前三位原因是肾功能衰竭、呼吸功能衰竭和继发感染。
1．糖皮质激素
(1)泼尼松 每日40～60mg至临床症状控制后渐减量。
(2)甲泼尼龙冲击疗法 不良反应大，尤其是激素与CTX合用的疗效明显优于单用激素，故很少采用。
2．细胞毒药物
(1)环磷酰胺(cyclophosphamide，cytoxan，CTX) 应用该药既降低了死亡率，提高疗效，又减少了糖皮质激素用量。CTX每日1．0～2．0mg/kg，至临床症状控制后减量。对较重病例亦可首次采取CTX冲击疗法，即一次给予CTX0．6～1．0g，加入5%糖盐水或生理盐水中静脉滴注，2～4周后改为每日1～2mg/kg，口服。
(2)硫唑嘌呤(azathioprine，AZP) 小剂量AZP(1mg/d)与泼尼松、CTX合用有可能提高疗效。
3．经典型WG 出现肾功能衰竭时需透析治疗或肾移植。