子宫内膜癌

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第45页（3256字）

易发生于50岁以上的妇女，近年来有上升趋势。病因被认为雌激素的影响为重要因素，患者常伴糖尿病、肥胖、高血压、绝经期延长等情况。

【诊断】

1．临床表现

(1)症状

1)绝经前、后阴道不规则出血，经药物治疗未有转好者。

2)阴道有异常分泌、排液等情况。

3)晚期时，由于转移或宫腔继发感染可导致疼痛出现。

(2)体征 早期子宫正常大小。老年妇女子宫不萎缩，且软而饱满感。病灶侵犯子宫腔后，可出现蔓延处组织变厚及增厚感。

2．辅助检查

(1)诊断性刮宫 应作宫颈、宫体的分段诊刮。术时当心穿孔。

指征：

1)绝经后不规则阴道出血，尤在排除老年性阴道炎、宫颈病变者。

2)患者有长期无排卵之病史，或有其他危险因素情况。

3)阴道口有不正常细胞反复出现，但宫颈活检阴性。

4)卵巢患有卵泡膜细胞瘤或卵巢颗粒细胞瘤者。

5)子宫内膜不典型增生患者，好转、治愈后，又出血者。

(2)细胞学检查 由于内膜细胞一旦脱落往往发生退化，变形，溶解等一系列变化，为此，阳性率不高，目前有采用管腔吸引涂片，子宫内膜刷等方法可使阳性率提高。

(3)宫腔镜检查 已在协助诊断上广泛应用，可避免了常规诊刮的误漏，但由于使用膨宫介质窥检，有可能引起子宫内膜癌的扩散，应引起注意。

(4)阴道B超检查 可检查内膜厚度及影像，有助于诊断。

(5)淋巴造影术 用以发现淋巴结转移状况，尤已侵犯宫颈者，盆腔淋巴结转移可能性较大。

(6)CT及MRI检查 可协助诊断宫腔宫颈，尤肌层浸润情况及淋巴结的转移等，但直径＜2cm的淋巴结难以确认。

(7)血CA199测定 若术前CA199已高值者，可供以后作监察指标。

3．鉴别诊断 子宫内膜不典型增生，多见于生育期妇女，应提高警惕，往往为内膜癌前期病变。其他有子宫内膜增生过长和息肉，子宫颈癌及输卵管癌应加以鉴别。

4．临床分期 FIGO1982年新订的临床分期如下：

0期 腺瘤样增生或原位癌，组织学所见疑为恶性癌变(此期不列入治疗效果统计)。

Ⅰ期 癌局限于子宫体：

Ⅰa 宫腔长度≤8cm；

Ⅰb 宫腔长度＞8cm。

按组织学分类，Ⅰa及Ⅰb期各再分为4亚期：

G1 高度分化腺癌；

G2 中度分化腺癌；

G3 未分化癌；

G4 未定级。

Ⅱ期 癌已侵犯宫颈。

Ⅲ期 癌扩散至子宫以外，包括阴道，但未超出真骨盆。

Ⅳ期 癌超出真骨盆或明显侵犯膀胱或直肠黏膜：

Ⅳa 癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱；

Ⅳb 癌已有远处转移。

5．手术分期 子宫内膜癌的手术分期(FIGO，1988)，见表1．5．3。

表1．5．3 子宫内膜癌的手术分期(FIGO，1988)

有关分期的规定：

(1)由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再应用。

(2)少数患者应选用放疗，仍采用FIGO(1982)的临床分期，但应注明。

(3)肌层厚度应和癌浸润肌层深度一并测量。

组织病理学分级：

G1 非鳞状或非桑椹状实性生长类型≤5%；

G2 非鳞状或非桑椹状实性生长类型6%～50%；

G3 非鳞状或非桑椹状实性生长类型＞50%。

病理分级的注意事项：

(1)核呈明显的不典型性，分级上应提高一级。

(2)对浆液性腺癌，透明细胞腺癌和鳞状细胞癌核的分级更重要。

(3)有鳞化的腺癌按腺体成分的核分级来定。

【治疗】

1．手术治疗 由于内膜癌发展较慢，多数认为单纯子宫切除或次广泛切除术已足够，术前应作宫颈缝合或用酒精、碘纱条填塞防止残端种植，术中先作双侧输卵管伞端扎住，并尽量避免挤压子宫，并作腹腔液肿瘤细胞检查。

当细胞分化不良、深肌层浸润、子宫颈管累及子宫外的病理应作广泛性子宫切除术。

2．药物治疗

(1)抗癌药物治疗 常用有5-FU、CTX、DDP和ADM等药物。看来联合药物化疗为优。过去认为化疗疗效差，现已日益受到重视。

(2)激素治疗 对于不宜手术或放疗的晚期复发者，尤为一治疗手段，但剂量要大剂量长期治疗为是。孕激素常用为甲孕酮、己酸孕酮，有口服、肌注及管腔注射等途径。往往与化疗、放疗或手术等联合使用。

(3)抗雌激素药物治疗 三苯氧胺的应用使肿瘤细胞内孕激素受体上升更有利于孕激素治疗。

(4)目前亦有开始使用GnRHa治疗，但尚需更多病例的观察，而作结论。

3．放射治疗 用于术前、术后，主要有腔内和体外照射两种，配合其他治疗，以提高疗效。