产科超声诊断

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第313页（24820字）

【适应证】

1．早期妊娠期间

(1)肯定妊娠 常用顶臀径、最大孕囊径或平均孕囊径。

(2)推测胎龄。

(3)流产 胚胎是否存活、滞留流产、枯萎孕卵、不全流产、难免流产。

(4)异位妊娠。

(5)葡萄胎及恶性滋养细胞瘤。

(6)子宫肌瘤及盆腔肿瘤合并妊娠。

(7)多胎妊娠。

2．中期妊娠期间

(1)肯定胎龄 常用双顶径、头围、腹围和股骨长。

(2)胎儿是否存活。

(3)葡萄胎。

(4)多胎妊娠。

(5)妊娠合并肌瘤或附件肿物。

(6)羊水过多或过少。

(7)胎儿先天畸形。

(8)胎儿宫内生长迟缓。

(9)胎盘定位。

(10)前置胎盘。

(11)RH因子不合、胎儿水肿。

(12)宫颈功能不全。

3．晚期妊娠期间

(1)死胎。

(2)多胎妊娠。

(3)胎儿宫内生长迟缓。

(4)巨大胎儿。

(5)羊水过多或过少。

(6)胎盘定级、定位。

(7)前置胎盘。

(8)胎盘早期剥离。

(9)胎盘异常。

(10)胎儿先天畸形。

(11)脐带异常。

(12)脐带绕颈。

(13)确定胎位。

(14)产科介入性超声 羊水穿刺等。

【临床应用】

(一)生理产科

超声对妊娠的诊断，在停经28d后直至分娩均可有效地进行。

1．早期妊娠

(1)子宫增大、饱满。

(2)宫腔内靠近宫底部出现胎囊光环。

(3)胎囊光环呈圆形或椭圆形，蜕膜反应良好、光亮、完整。

(4)孕6周后可见胎芽，孕7～8周可见原始心管搏动。

2．中晚期妊娠

(1)胎儿头颅 孕12周以后，刚能看清头颅轮廓，可开始测量双顶径，直到足月胎儿颅骨成为一椭圆形完整的反光强的光环，骨壁厚度一般不超过3mm，颅内结构可见。转换探头，在头颅上可寻找到胎儿颜面骨，可见双眼眶中央鼻骨及上下颌骨角度合适时以羊水为背景则可看见头部软组织，如鼻、耳、口、唇、头皮、头发。

(2)胎儿脊柱 孕12周后可见，孕20周可清晰分辨。

1)纵切面 为两条平行的、排列整齐的光带，尾椎终点处两光带合拢，其间暗区为脊髓所在。

2)横切面 可见三个化骨中心，为三个反光较强的光团呈形排列，下方较大者为椎体。

(3)胎儿胸部

1)胎儿心脏 一般在超声上较易看清胎心搏动，在孕12周后可看清胎心内结构，胎儿心脏位于胎儿胸腔前方一多房中空结构，有节律跳动，胎心率正常为120～160次／min。

2)胎儿肺脏 在胎儿心脏两旁，中等回声，随妊娠期增长胎肺回声逐渐增强，至足月妊娠比肝脏回声强，如胎肺区发现无回声区可考虑膈疝有肠管进入或有肺囊肿存在。

(4)胎儿腹部

1)胎儿消化系统 在孕12周时，胎儿左上腹部出现一充液的胃泡，至孕15周更为清晰，呈椭圆形或牛角形，可见蠕动或变形。妊娠中期后在胃泡下方可查见反光略强的小肠，内含小的暗区呈蜂窝状结构，仔细观察可见其蠕动。妊娠晚期结肠显示清楚，小肠被结肠包围。

2)胎儿泌尿系统 孕15周后可见胎儿肾脏，孕20周后可看清肾脏内部结构，纵切面在脊桩两旁腰椎部位各见一长圆形肾脏，形如蚕豆；横切面脊椎两边各见一椭圆形肾脏。肾脏外周为一层亮的包膜，包膜内为肾实质回声衰减，中央为反光较强的中央集合器，如胎儿膀胱高度充盈时，中央集体器内有少量液体，并非异常。孕13周出现胎儿膀胱，孕15周清楚可见，为一圆形或椭圆形充液结构，位于胎儿下腹部。

3)胎儿肝脏 可在右上腹部见到，其回声与成人相似，而胎儿脾脏与肝之间无明显界限故看不清楚。

4)胎儿腹主动脉 晚期妊娠，取胎儿纵切面，在胎儿脊柱前方，可见长管结构，与胎儿取一致搏动，动脉壁呈光亮的两条平行线，中央部分回声衰减为血流。

5)胎儿脐静脉 胎儿脊柱的对侧，脐带水平，可见到胎儿的脐静脉亦为管状，穿过腹壁进入肝静脉。

(5)胎儿四肢骨骼 胎儿骨骼是最早能用超声分辨的结构，一般在妊娠中期羊水相对较多，四肢显像较好。

1)股骨 为胎儿身体内最长的长骨，分为头、颈、干三部分，寻找股骨方法是胎儿臀部两胯处寻出股骨横切面，其表现为一反光强圆形光团，其后方伴声影，以此光团为中心旋转探头90°，即可获得股骨最长轴。

2)肱骨 在胎儿躯体上部两侧，附近可见肩胛骨，其头端处为分叉状。前臂和小腿横断面为圆形组织，内含两个光团，为尺桡骨和胫腓骨。

3)肋骨 位于脊柱两旁，横切面表现一连串含珠状小光团，后方各伴随一条声影。

(6)胎儿性别 检查胎儿性别不列为常规内容，仅在有性联遗传疾病的高危病例时，才列为检查内容。中期妊娠，羊水相对较多时较为准确，两大腿之间如有突出包块并有阴茎从包块上伸出，阴茎头端回声较强(龟头)是为男性，两大腿之间如有略突出的包块，但很平坦，其中央有隔后方分为两瓣者是为女性。

3．超声推测胎龄的方法 临床可根据末次月经和体征检查来估算胎龄，如配合超声测量将更为可靠，超声推测孕龄方法很多，现将常用的简介如下：

(1)胎囊的测量 选择胎囊最完整的图像测最其纵、横、高径，测量据点为胎囊内壁间的距离，测量时间以孕5～10孕周为宜。

1)公式计算法

胎囊(cm)=0．72×孕周－2．543(平均内径)

胎囊(cm)=0．747×孕周-2．89(最大纵径)

2)查表法 孕6～12周的孕囊与孕龄的关系见表3．4．1。

表3．4．1 孕囊与孕龄的关系(cm)

(2)坐高的测量 坐高系指胎儿头顶至臀部的最大距离，此径线变异小，被认为是最准确的估计胎龄的方法，寻找胎儿坐高最长轴，测量3次，取其平均值，测量时间以孕6～13周为宜。

1)公式计算法 孕周=胎儿坐高+6．5

2)查表法 胎儿坐高与孕龄的关系：孕7～12周坐高测值(cm)，见表3．4．2。

表3．4．2 胎儿坐高与孕龄的关系(cm)

(3)胎儿头部的测量 孕12周以后颅骨图像清晰可作胎头测量。常用的是双顶径及头围。

标准平面即丘脑平面，测量时探头与胎儿长轴垂直，颅骨光环呈椭圆形，中线居中，中线1／2处两侧各出现两半圆低回声区，合成椭圆形的丘脑，其前方可见三个短光条，即是第三脑室及透明膈。

1)双顶径(BPD) 先找到胎头标准平面，测量其最大横径，测量时从近侧颅骨壁外缘测量到远侧颅骨壁内缘。胎头双顶径于孕31周前平均每周增大3mm，孕31～36周平均每周增大1．5mm，孕36周后平均每周增大1mm。

查表法 胎儿双顶径与孕龄的关系，见表3．4．3。

表3．4．3 双顶径的测量值与孕龄的关系(cm)

2)头围(HC) 采用标准平面，测量方法是利用超声仪器的圆周描迹功能键，沿胎头颅骨光环的外缘描迹，获得头围数值，或测量颅骨的前后径(A)和最大横切(B)，测量的据点是从外缘到外缘，胎儿头围周长公式=(A+B)π／2。

查表法，见表3．4．4。

表3．4．4 头围与孕龄的关系(cm)

(4)胎儿腹部的测量 标准平面，切面在胎儿脐部水平，与脊柱垂直，可看到四个结构：脊柱、胃泡、肝脏、脐静脉，不应看到胎儿心脏和肾脏。

腹围(AC)采用标准平面，沿胎儿腹部外缘描迹，获得腹围数值或胎儿腹围周长=(A+B)π／2(A为胎腹前后径，B为腹横径)。查表法，见表3．4．5。

表3．4．5 腹围与孕龄的关系(cm)

(5) 胎儿肢体的测量

1)股骨(FL) 对估计胎龄及发现胎儿有无短肢畸形具有实用价值，还可推测胎儿死亡时间，测量方法是找出股骨最长轴，自远侧骨骺端至近端斜面中点之间的距离。

查表法，见表3．4．6。

表3．4．6 股骨长与孕龄的关系(cm)

2)肱骨 对上肢缺如和短肢的探测亦很重要，目前认为单独应用某一测量对多种多样发育异常的胎儿往往达不到预期效果，故提倡先做多种参数测量，再作综合分析以弥补单项测量的误差，常用BPD，HC，AC，FL。多参数测量不但可平衡各个参数间的误差，提高孕龄的估计准确性，还可估计胎儿身体各个部位的生长情况。

4．多胎妊娠的超声诊断

(1)早期多胎妊娠超声诊断 超声显示增大的宫腔内有2(或多)个胎囊光环，两个胎囊紧靠，但其间有明显的间隔，于孕8周以后则在各个胎囊中可见到胎芽及原始心管搏动，孕11周则可见两个完整胎儿各在自己的羊膜囊内。

(2)中晚期多胎妊娠超声诊断 子宫各个径线均大于孕龄，自孕中期后可见两羊膜囊之间的膈膜，表现为一亮带，随胎儿活动而漂浮于羊水中。检查时先寻到一个胎儿颅骨光环，然后循其脊柱、内脏、四肢顺序检查，再找出另一胎儿颅骨，按常规内容查清，各羊膜囊中羊水需分别测量。

1)双胎妊娠类型的超声鉴别诊断。

a．如为两个胎盘则考虑为双卵双胎。

b．早孕期如两胎囊相距较远，常系双卵双胎。

c．囊间隔膜较厚，共4层，呈分离状，为双卵双胎。

d．胎儿性别相异，为双卵双胎。

2)双胎妊娠并发症的超声诊断。

a．单卵双胎对胎儿造成的独特损害。

(a)双胎间输血综合征。

Ⅰ．首先鉴别双胎类型。

Ⅱ．受血胎儿声像图，羊水过多，胎儿大，25%胎儿水肿，心脏大，胎儿肌张力低，10%～25%胎儿胸、腹、心包积液。

Ⅲ．供血胎儿声像图，羊水少，胎儿小，心脏小。

Ⅳ．脐带常仅见两条血管。

(b)联体双胎 可见联胸、联腹、联头胸腹等各种畸形。

(c)无心儿畸形 可见双胎之一为无心儿。

b．胎儿先天畸形 较多见为神经管缺陷，消化系统畸形，无心儿，泌尿系统畸形，见胎儿先天畸形节(p328)。

c．正常胎儿与完全性水泡状胎块共存 双卵双胎，其中之一完全变为水泡状胎块，见滋养细胞疾患节(p326)。

d．脐带缠结 单羊膜双胎，胎儿活动使脐带互相缠绕在一起。

e．“双胎之一流失” 子宫内见一正常胎囊光环，其旁附有一个变形胎囊。

5．正常胎盘的超声图像

(1)胎盘大小 正常足月胎盘的厚度为3．6～3．8cm，一般不超过5cm。

(2)胎盘分级 胎盘分级法是以胎盘的绒毛板、胎盘实质及胎盘的基底层三部分的变化作为分级的依据。

0级 绒毛板呈一条光亮直线；实质为均匀一致细颗粒，回声较为衰减；见不到基底层。0级胎盘出现在孕28周以前，提示胎盘未成熟。

Ⅰ级 绒毛板处为一光亮线，但出现了轻度起伏；实质内出现较粗颗粒，反光较强；仍未出现基底层图像。Ⅰ级胎盘多出现在孕29～36周，提示胎盘趋向成熟但尚未成熟。

Ⅱ级

Ⅱ级早期：绒毛板出现切迹，延伸入胎盘实质但尚未达基底层：实质内颗粒变粗，出现短柱状反光强的回声；基底层可出现呈不规则反光较强的细光条，平行靠近肌壁部位。

Ⅱ级晚期：绒毛板变化与Ⅱ级早期同；实质内除Ⅱ级早期出现的回声外，又可见到不完全光环；基底层清晰可见，但不一定伸展到整个胎盘。

Ⅱ级胎盘多出现在孕36周～40周，Ⅱ级晚期提示胎盘已成熟。

Ⅲ级

Ⅲ级早期：绒毛板切迹深达基底层；实质内出现多个光环，联接呈网状，少数光环内见无回声小池，绝大多数光环内实质尚均匀，回声如Ⅱ级；基底层广泛出现，伸展至全胎盘。

Ⅲ级晚期：绒毛板变化同Ⅲ级早期；胎盘实质内呈网状光环，光环内频繁出现无回声小池其周围绕光圈，实质颗粒粗糙或反光强，不均匀回声；基底层出现宽而粗糙、不均，反光强的不规则光条，与绒毛间隙光环相融合。

Ⅲ级早期提示胎盘已成熟，胎盘功能尚可，Ⅲ级晚期多出现在孕37周以后，提示胎盘已趋向老化，胎盘功能已减退。

(3)胎盘位置 胎盘无论位于前壁、后壁、宫底或侧壁均可由超声检出，尤其在12周以后。妊娠中期胎盘在宫腔内占据面积相对较大，上缘可达宫底，下缘可至宫内口附近，随孕周进展，胎盘在宫腔内占据面积相对缩小，因此孕前半期有胎盘低置现象者，至妊娠后半期已是正常位置的胎盘。

6．羊水的超声图像

(1)羊水的分布 早期妊娠羊水量有限，围绕在胎儿周围；中期妊娠羊水量显示相对较多，胎儿活跃在羊水内，羊水表现为无回声区、清亮；晚期妊娠羊水内可见颗粒状光点漂浮在羊水内，羊水分布胎儿的空隙之间，较多处常见胎儿肢体及脐带。

(2)羊水的测量

1)垂直水平面测量羊水最大前后径。

2)以脐为中心，测量子宫的四个象限的羊水，各记录在“+”内。

目前国内多应用垂直平面测量羊水的最大前后径，规定≤3cm为羊水过少；＞3cm至≤8cm为正常；＞8cm为羊水过多。

7．正常脐带的超声图像 早孕末期超声可见脐带，妊娠中期则很容易在羊水中看到漂浮的脐带，妊娠晚期可在羊水间隙较大地方见到脐带。

纵切面：羊水中可见一长条绳索状结构，形似细长麻花，脐动脉围绕脐静脉的螺旋走行，脐带的包膜，脐血管均表现为光条。

横切面：脐带内血管呈“品”字排列，一个大血管为脐静脉，两个小血管为脐动脉。

(二)病理产科

1．早期流产

(1)早期流产宫内胎囊超声形态学的改变

1)胎囊变形 胎囊可变为不规则、塌陷、狭长、成角等。胎囊光环反光减弱或表现强弱不均。

2)胎囊停止生长 经过1～2周观察胎囊不增大者。

3)胎囊下移 流产开始，子宫收缩将胎囊挤向子宫下段，胎囊常呈水滴状。

4)宫腔内结构紊乱 宫腔内既看不清胎儿也看不清胎盘组织，只见混乱一团结构。

5)宫腔内多囊变化 宫腔内可出现双囊或三囊样变化。

6)空胎囊 宫腔内胎囊圆或饱满(＞孕8周)，内无胚芽或仅见一小胎块。

(2)各种类型早期流产的超声诊断

1)枯萎孕卵 宫腔内见一大的空胎囊，内充满液性暗区(羊水)，看不到胚芽，或仅见一小胎块。

2)先兆流产 一般均有蜕膜后出血，出血量多少不等，轻者见胎囊周围有液性暗区围绕，重者有较多量出血，可稽留于子宫下段而成积血。

3)滞留流产

a．子宫相对小于孕周。

b．子宫腔内回声紊乱，不能辨清胎儿，胎囊结构有时见绒毛水肿增厚呈蜂窝状为退变。

c．1～2周后复查，宫内结构更为模糊。

d．实时超声检查看不到胎心搏动或胎动。

e．应与早期水泡状胎块鉴别。

4)难免流产

a．胎囊变形，破水后塌陷或胎囊下移。

b．宫颈管及宫口开放，胎物堵塞于宫口或宫颈管内。

c．胎儿多已死亡，见不到胎心搏动。

5)不全流产

a．子宫略大或饱满。

b．子宫腔内不规则的光团，宫口较松，多滞留部分胎盘或蜕膜。

6)完全流产

a．子宫恢复正常大小或略饱满。

b．宫腔内为线条样宫腔线。

(3)卵黄囊与早期妊娠关系 正常早期妊娠，卵黄囊约在孕6周出现，至孕11周消失是一个非常规则的亮光圈状结构，直径约4mm，内为无回声区，随后胎芽出现，位于卵黄囊一侧增厚部位。“卵黄囊”征预示是滞留流产的征象，应高度怀疑孕卵发育失败，表现如下：

1)胎囊≥2．5cm直径而未见卵黄囊。

2)卵黄囊＞4mm或自由漂浮。

3)复查时卵黄囊未见长大或已消失。

2．异位妊娠

(1)输卵管妊娠

1)子宫

a．子宫增大如孕40天大小，饱满。

b．子宫腔内无胎囊光环。

c．子宫腔内回声增多，表现多样性，如网状、囊状、线状、不规则光块状等。

2)附件区包块 输卵管流产或破裂后，在附件区形成血肿，反复出血可流入子宫直肠窝而成混合性包块。

a．胎囊型 附件区有一完好胎囊，有时可看到胎芽及胎心搏动。

b．包块型

(a)衰减包块型 输卵管妊娠破裂或流产之后形成血块不久，大部分仍为未凝固血流或析出来的血清。

(b)混合包块型 输卵管破裂较长时间，已形成较大血凝块，与流出的胎囊相混溶合成为一复杂包块，有光块、光团，还可见液性区，亦可见似胎囊结构组织。

(c)实性包块型 多为陈旧性宫外孕，血肿形成后，可继续增大血肿内机化，液体吸收，血肿外形成一结缔组织假包膜。

c．漂浮型 输卵管妊娠破裂后，如有急性出血、量大，见子宫漂浮在大量液性暗区中。

3)子宫直肠窝 可见直肠窝内有液性暗区，量可多可少。

(2)输卵管间质部妊娠

1)纵切面 子宫增大，宫底部膨隆，胎囊光环极度靠近宫底，胎囊上部围绕的肌层不全或消失，宫腔内缺少胎囊光环，可见蜕膜。

2)横切面 可见偏心圆，即胎囊偏于子宫腔一侧，肌壁不完全。

(3)宫颈妊娠

1)子宫体正常大小或略大，内含较厚蜕膜。

2)宫颈膨大如球，与宫体相连如沙漏状，宫颈明显大于宫体。

3)宫颈管内可见变形的胎囊，如胚胎已死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间但以实性为主。

4)子宫内口关闭，胎物不越过内口。

3．胎盘疾病及异常

(1)前置胎盘 超声检查准确性很高，检查前孕妇适当充盈膀胱，以便观察胎盘下缘与子宫内口之间的关系，探头采用纵、横、斜切联合使用，其中正中纵切很重要。

中期妊娠期间，因胎盘分布相对较大，在孕30周前看到胎盘低置现象随着孕周进展，胎盘面积相对缩小而恢复到正常位置，称为“胎盘迁徙”，故中期妊娠不宜作前置胎盘的诊断。

(2)胎盘早期剥离

1)胎盘增厚。

2)绒毛膜板向羊膜腔内隆起。

3)胎盘后出现血肿，表现为胎盘后暗区回声多样性，主要依据出血的多少、出血的缓急、出血的局限或广泛以及发病时间的长短而形成各种不相同的表现。

4)如有血液破入羊膜腔，可能见到羊水内有闪亮的光点浮动，或羊水内有光块。

5)重症者胎儿多已死亡，看不到胎心搏动及胎动。

(3)胎盘过大 胎盘厚度＞5cm，分布面积可很广，胎盘增大几乎占据绝大部分宫腔，将胎儿压向一个角落，胎儿活动受限，多有宫内发育滞缓，胎盘内回声较疏松，反光较强，看不清正常胎盘应有的结构。

(4)胎盘过小 胎盘很小，一个图面内即可见胎盘全貌，胎盘内反光不均且致强，胎儿多伴有宫内发育滞缓。

(5)胎盘绒毛血管瘤

1)胎盘组织中见一界限清楚实性包块与胎盘关系密切，常突向羊膜腔，血管瘤回声常低于胎盘。

2)常合并羊水过多。

3)胎儿可发育异常，当血管瘤较大，胎儿常发生心脏病或其他异常。

4．滋养细胞疾患

(1)良性滋养细胞疾患(良性葡萄胎)

1)子宫增大，大于孕周，子宫后方有增强效应。

2)子宫内回声丰富，宫腔内充满闪亮密集的小短光条及大小不等的相间的小暗区，似蜂窝状。

3)宫腔见不到胎儿及其附属物。

4)约2／3以上患者可显示一侧或两侧黄素化囊肿，可大可小多房性，分叶状。

(2)恶性滋养细胞肿瘤(侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌)

1)疏松型病变 子宫肿大，子宫肌很厚，非常疏松(实际为子宫内壁弥漫血窦内含瘤细胞显示细小暗区或裂隙)。

2)局限性病变 较多见，病灶大小不一，位于前、后、侧底部及宫颈，宫旁均可见到，类似水泡状胎块或边缘不规则，界限不清晰呈海绵状回声的血性病灶。

3)广泛性病灶 子宫失去原有形态，明显增大，外形不规则，病灶呈弥漫性分布，蜂窝状回声，实区内反光较强，多血性暗区缩小。

4)宫旁血管侵犯 可见宫旁或宫颈旁有低回声包块，常与子宫侧壁病灶相连。

5．脐带疾病及异常

(1)脐带缠绕 有绕颈、绕体、绕肢等。

1)脐带缠绕处的表皮有明显压迹，1周呈U形压迹，2周呈W形压迹。

2)压迹的上方可见有圆形或扁圆形的小衰减包块，彩色多普勒为一小彩团。

3)小衰竭包块内可见短光条或小等号。

4)横切时可见一段脐带为一条衰减的带状回声，彩色多普勒为一彩条。

(2)脐带水肿和脐带血肿 脐带水肿者见脐带变粗，半透明状。脐带血肿者脐带膨隆变粗，内含光块。

(3)脐动脉缺少 仅有一条动脉和一条静脉，常合并先天畸形。

6．羊水异常

(1)羊水过多

1)子宫大于孕月。

2)胎儿被大片液性暗区(＞8cm)所包围。

3)胎儿在大量羊水中自由活动、翻滚。

4)胎儿肢体呈伸展状态，活动频繁。

5)胎儿结构显示清晰，胎盘变薄，清晰可辨。

(2)羊水过少

1)子宫小于孕月。

2)羊水过少(＜3cm)，子宫紧包胎儿，胎体及其内脏结构显示不清。

3)胎儿活动受限。

7．死胎

(1)即刻死亡的胎儿

1)胎心搏动与胎动消失，胎儿腹主动脉搏动亦消失。

2)宫腔内“寂静”的感觉。

3)胎儿形态无变化。

(2)死亡一段时间的胎儿

1)子宫各径线均小于孕周的径线。

2)胎儿颅骨重迭或塌陷。

3)胎儿脊柱及肋骨变形。

4)胎儿头皮水肿或脱离。

5)胎儿颅内或腹腔内结构紊乱不清。

6)胎儿体内气体症。

7)胎盘可有肿胀增厚或萎缩变小，胎盘边缘可脱离子宫壁。

8)随胎儿死亡时间推移，羊水量减少。

8．胎儿宫内生长滞缓(IUGR) 近年来，提倡多参数的测量，如双顶径(BPD)、头围(HC)、腹围(AC)股骨长(FL)、全子宫容积(TIUV)、体重(WT)、头围与腹围的比值(HC／AC)等。

(1)全子宫容积 测量子宫腔的长(A)、宽(B)、厚(C)，然后按下式计算，TIUV=A×B×C×0．5233。

(2)头围与腹围的比值(HC／AC×100%)，一般妊娠32周前，头围大于腹围；孕32周前后两者接近；孕36周以后腹围略大于头围。

(3)股骨长径与腹围比值(FL／AC×100%)正常值为22±2，如果比率＞24，则非对称性IUGR诊断可成立。

9．巨大胎儿 胎儿宫内生长滞缓所使用的测量参数亦可应用于巨大胎儿的测量。

10．盆腔肿块合并妊娠

(1)子宫肌瘤合并妊娠 子宫肌瘤合并妊娠的肌瘤回声较非妊娠的肌瘤回声衰减。

1)浆膜下肌瘤 向子宫肌壁外突出，较大肌瘤为实性较衰减肿物，多数基底较大，与肌壁不可分开。

2)黏膜下肌瘤 向宫腔内突入，为圆形实性肿物。

3)肌壁间肌瘤 一般较小表现为椭圆形。

4)子宫颈肌瘤 子宫颈增大，实性，其上方有庞大的妊娠子宫。

5)阔韧带肌瘤 多偏于子宫下段一侧，实性，位置较低。

(2)卵巢肿瘤合并妊娠 在产前作超声检查时，切勿忘记检查以下部位。

1)子宫直肠窝。

2)两侧附件区。

3)子宫前方及宫底上方。

4)两侧髂窝 各种卵巢肿瘤声像图，请参看卵巢肿瘤节。

11．胎儿先天畸形

(1)中枢神经系统的缺陷

1)无脑儿 孕12～14周还不能检出胎头应高度怀疑无脑儿。

a．缺少圆形的颅骨光环。

b．胎儿头端可见一瘤结状回声，颜面骨上可找到眼眶及鼻骨。

c．脑组织萎缩，外包纤薄脑膜呈囊状在羊水中漂浮。

d．常合并颈胸椎段脊柱裂，同时合并羊水过多羊水暗区增宽，深度120～300mm不等。

2)脑积水 脑积水者应测量脑室率(正常值为1／3)：

a．轻度脑积水

(a)脑室轻度扩大，含液性暗区，在液体内常见强光团为脉络丛。(b)脑室率＞0．5。

(c)双顶径与孕周相符。

(d)尚有少数病例，为多个空洞型脑积水。

b．重度脑积水

(a)胎儿双顶径明显大于胎龄。

(b)胎儿头围径明显大于胎儿腹、胸围，头体比例失调。

(c)胎儿颅内绝大部分为液性暗区所占据，胎头后方增强效益。

(d)中线漂动在脑脊液内，随动脉搏动或探头振动而颤动。

(e)脑组织被压扁为很薄的一层。

(f)颅骨壁扩张变薄，颅缝裂开。

(g)水脑征 大量脑脊液围绕脑组织。

3)脊柱裂伴脑脊膜膨出

a．脑膜膨出

(a)胎儿颅骨中线部位膨出一含液性暗区的囊肿。

(b)膨出处骨质缺损。

(c)囊肿外包绕囊壁。

b．脊柱裂伴脊膜膨出

(a)胎儿脊柱椎体后方骨化中心向外豁呈“W”形。

(b)脊柱背侧光带中断。

(c)内含液性暗区的纤薄囊壁呈球状向羊水中膨出并漂动。

4)小头畸形 胎儿双顶径、头围、头面积低于该孕龄的三个标准差以上。

(2)消化系统畸形与异常

1)胎儿消化系统的闭锁或狭窄

a．食管闭锁

(a)胎儿腹腔内找不到含液的胃泡或肠管。

(b)合并羊水过多。

(c)动态观察，胎儿可能有反吐表现。

b．胃幽门梗阻

(a)胃扩张为“单泡”状。

(b)合并羊水过多。

c．十二指肠闭锁

(a)横切时胎儿上腹部上见“双泡”征。

(b)纵切时常见三泡，其下方为膀胱。

(c)上方较大而呈长圆形的为胃泡，较小而圆形为扩张的十二指肠近端，转移探头可见双泡有贯通之处。

(d)合并羊水过多。

d．空回肠闭锁

(a)胎儿腹腔膨隆，腹围增大。

(b)胎儿腹腔内可见许多扩张充液肠环。

(c)合并羊水过多。

(d)肠管蠕动非常活跃。

e．肛门闭锁

(a)胎腹膨隆，下腹部可见一“双叶征”内含液性暗区。

(b)“双叶”中隔可位于中央或偏向一旁，完全或不完全。

(c)直肠可扩张、增厚。

(d)一般合并羊水过多。

f．胎儿胎粪性腹膜炎

(a)胎儿腹内可出现腹水。

(b)腹腔内可见弥漫性钙化斑或钙化包囊，表现为光环与周围有粘连。

(c)常合并胎儿宫内生长迟缓。

2)疝

a．脐疝

(a)胎儿腹壁脐部有缺损。

(b)腹壁处突出一包块内含胎儿内脏及腹水。

(c)包块外包裹一层疝囊，较薄。

(d)有时可见疝囊内有胎儿搏动的心脏。

(e)常合并羊水过多。

b．膈疝

(a)胎儿胸腔内除见心脏外，尚可见充液或衰减的肠管。

(b)胎儿在子宫内活动异常，有打嗝或呕吐动作，张口吐舌频繁出现。

(c)常合并羊水过多。

(d)胎儿发育欠佳。

3)唇腭裂

a．唇裂 唇的橘瓣形出现连续中断。

b．腭裂 骨区腭部马蹄形强回声中断。

(3)胎儿腹水及胸水

1)胎儿腹水

a．胎儿腹壁与内脏之间有不同程度的液性暗区。

b．腹水量极少时可在胎腹壁与内脏间见一液性裂隙。

c．腹水量很多时则胎腹可极度膨胀，腹壁很薄似一层膜，腹水内有内脏漂浮。

2)胎儿胸水

a．胸壁与胎心脏之间有不等量液性暗区。

b．其间可见搏动的胎心。

c．胎心上方可见两侧被压缩的肺脏随心跳而上下活动。

3)胎儿胸腹水

a．腹胸腔内均有积水。

b．腹胸腔间可见有横膈呈一条状。

c．上方胸腔面连有胎心、胎肺。

d．下方腹腔面连有胎肝、脾、肠管等。

(4)泌尿系统畸形

1)肾发育不全或肾缺如。

a．孕20周后，胎儿脊柱两侧不易看清椭圆形肾脏轮廓。

b．如为双侧肾缺如，则看不到充液的膀胱。

c．多合并羊水过少或无羊水，胎儿宫内生长迟缓。

2)肾盂积水

a．一侧肾脏增大。

b．肾盂、肾盏扩张积水，通过纵横切检出不难。

c．输尿管低位梗阻时可同时发现输尿管扩张。

3)多囊肾

a．双侧肾脏增大，外形不规则。

b．多囊状，大小不一，呈蜂窝状。

c．已看不清正常结构。

d．无羊水或极少羊水。

4)尿道梗阻

a．膀胱扩张充满腹腔。

b．常合并肾盂积水，可帮助诊断。

5)鞘膜积液

a．阴囊增大，有中隔。

b．两侧鞘膜内均可见液性暗区。

c．各含一光团为睾丸。

(5)胎儿骨骼异常 检查应包括以下内容：

1)胎头

a．胎头双顶径及头围测量。

b．颅骨壁厚度，正常不超过3mm。

c．观察胎儿颜面及前额部。

2)脊柱 纵、横切面。

3)胸部 胸围测量，观察肋骨有无异常。

4)腹部 腹围测量。

5)四肢

a．股骨、肱骨长度。

b．有无角度、骨折或骨质增厚。

c．观察胎足、胎手骨骼。

还应观察有无胎儿宫内生长迟缓、羊水过多胎儿呼吸情况，必要时作X线检查。

(6)骨骼发育不全

1)软骨发育不全

a．胎儿头颅较大而圆，前额突出，双顶径，头围增大。

b．胸腔狭窄，呼吸振幅很小，胸围小。

c．腹部明显膨隆，有时有腹水，腹围增大，脊柱平直。

d．肢体短而弯曲。

e．羊水过多。

2)成骨发育不全

a．胎头头颅正常或颅骨壁很薄，常有塌陷。

b．胸腔变形，肋骨脆，易折断。

c．四肢骨短而宽，弯曲质脆，易在宫腔内骨折。

3)胎儿骨细胞瘤

a．局部成球状样膨胀。

b．正常骨组织已破坏。

c．其内回声为实性。

(7)胎儿腹腔内大囊肿 胎儿腹腔内巨大囊肿，常占据整个腹腔。

1)卵巢囊肿 女性胎儿，两肾正常，未见肾盂积水，有时在下方可见膀胱。

2)膀胱极度扩张 尿道有梗阻，尿液潴留在膀胱内逐渐扩张，以至充满腹腔，需注意两肾有轻度积水。

3)肝下大囊肿 大囊肿充满整个腹腔，内充满液性暗区，无特殊征象。

4)生殖泌尿系统异常，造成腹内大囊肿 胎儿的泌尿生殖系统发育异常，膀胱、子宫合二为一，阴道远端闭锁，尿液积存在扩大的阴道内(为较大囊肿)；尿液还积存在合二为一的膀胱、子宫腔内(为较小的囊肿)。另外常合并肛门闭锁而致肠管扩张，因此胎儿腹腔内为多个囊肿所充满，最大囊肿是充盈扩张的阴道。

(8)胎儿淋巴系统异常

1)在胎儿头及颈部周围，围绕一较大囊肿，囊壁较厚。

2)囊内有网状膈，有时膈水肿很厚而呈“茧”状回声。

3)胎儿躯体其他部位水肿。

(9)胎儿水肿 胎儿皮肤呈双层，像周围包绕一厚层茧状物，为高度水肿的软组织。

(10)先天性心脏病 检查方法可在妊娠16周进行，20～22周时容易获得最满意图像，一个完整的胎儿超声心动图检查约需时30～40min。包括：

①二维超声心动图 序列地确定心尖的位置、心房室方位、心房心室的连接、大血管的连接以及心脏周围动静脉血管的连接状态。

②M型超声心动图 通过时间活动曲线来观察心脏活动，取样线通过二维超声的指导，穿过心脏不同切面进行扫描检查，多用于探测及分辨胎儿心律不齐，测量心脏腔室及大血管内径，观察心脏的活动，心包积液的探测及测量。

③多普勒超声 脉冲多普勒用于血流动力学改变的定位检查，连续多普勒用于高流速血流探查(动脉导管收缩，严重的瓣膜狭窄或关闭不全)；彩色多普勒可用于异常血流探查。

超声图像特点：由于胎儿时期血流动力学的不同，卵圆孔及动脉导管水平的分流，使左右心血液动力学呈平行关系，一侧心脏的阻塞常引起对侧心脏的代偿性扩大，因此，心脏所对应的各腔室及大血管不对称是胎儿心脏解剖及血液动力学异常的可靠信号。

1)右心畸形

a．肺动脉狭窄及肺动脉闭锁 在胎儿时期，肺组织处于高阻力状态，与右心室之间不存在压力阶差，即使在肺动脉狭窄的情况下也不出现肺动脉内的高速血流，诊断有一定困难。

(a)肺动脉瓣环或主肺动脉狭窄：

Ⅰ．M型：肺动脉瓣或主肺动脉内径明显小于正常。

Ⅱ．多普勒：可显示湍流的迹象。

Ⅲ．严重者可引起右心室肥厚，三尖瓣反流、右心室和三尖瓣发育不良。

(b)肺动脉闭锁：

Ⅰ．二维图像：左、右心室大小不对称，主肺动脉显示不清，左、右肺动脉多明显小于正常。

Ⅱ．多普勒：探测不到右心室流出道血流，可显示动脉导管回灌入肺动脉的血流。

b．三尖瓣狭窄及关闭不全 三尖瓣狭窄可导致右心发育不良，伴左心扩大及室间隔缺损。三尖瓣关闭不全反流导致右心房甚至右半心扩大。

Ⅰ．二维图像：显示三尖瓣的形态、大小、附着位置及活动状况。

Ⅱ．多普勒：显示反流程度。

c．三尖瓣闭锁 右心房血液通过卵圆孔流入左心房，左心室承担全心的输出负荷，左心相对增大。常伴有室间隔缺损，肺动脉狭窄，大动脉转位。

Ⅰ．二维图像：右心房、室间无正常连通，无正常瓣膜结构，亦无瓣膜开闭活动，右心室明显发育不良。

Ⅱ．多普勒：探测不到右心房到右心室的血流。

d．三尖瓣埃勃斯坦畸形 三尖瓣下移至右心室，右心室被分为两个腔，房化右心室和功能右心室，可有狭窄和关闭不全，可引起功能性右心室发育不良，并伴有肺动脉狭窄。二维图像可显示各腔室的大小及隔叶附着点。

2)左心畸形

a．主动脉缩窄 诊断十分困难，大部分发生于主动脉的峡部(左锁骨下动脉和动脉导管之间)。

Ⅰ．二维图像：左心房、左心室、主动脉相对发育不全和右心房、右心室、肺动脉相对增大，主动脉横弓发育不良，动脉分支间距增加，动脉导管的主肺动脉增粗。

Ⅱ．M型：测量主动脉弓内径，近足月胎儿主动脉峡部应大于3mm，或大于等于左锁骨下动脉。

Ⅲ．多普勒：对诊断帮助不大。

b．左心发育不良综合征 当左心发育不良综合征伴主动脉瓣闭锁，二尖瓣闭锁，代偿性右心室、三尖瓣、肺动脉瓣和动脉导管增大时，左、右心比例表现为极端的不对称。

Ⅰ．二维图像：左心房、左心室均明显小于正常。二尖瓣闭锁时，二尖瓣显示增强的纤维回声，无瓣膜活动，主动脉明显小于正常，主动脉闭锁时，升主动脉难以显像，右心房、右心室明显大于正常，肺静脉轻度扩张。

Ⅱ．多普勒：三尖瓣血流量明显多于正常，可见左心房经卵圆孔至右心房的血流(与正常相反)；显示自动脉导管倒流入主动脉的血流。

c．主动脉狭窄 导致右心扩大，右心室泵出大部分的胎心血流。

Ⅰ．右心室扩大，升主动脉狭窄后扩张，左心室乳头肌回声增强。

Ⅱ．多普勒：瓣膜异常，瓣口阻塞征象。

明显的二尖瓣反流可能会引起左心室和左心房的严重扩大以及卵圆孔提前关闭。

3)间隔缺损

a．房间隔缺损 有原发孔、继发孔、静脉窦缺损。胎儿超声心动图不是发现这种缺损的可靠方法。

b．室间隔缺损 有膜周部、肌部、流入道间隔、流出道间隔、主肺动脉间隔(漏斗部间隔、分隔主动脉和肺动脉及其瓣膜)缺损。

Ⅰ．二维图像：可以发现单发性室间隔缺损，尤其是小缺损，不会出现心房心室大小不对称，有可能漏诊。缺损较大常规胎儿心脏超声就可以发现。

Ⅱ．多普勒：缺损小时，左、右心室收缩压基本相等，没有分流的压力阶差，缺损较大时，分流通常时收缩期由左向右，而舒张期由右向左。

c．房室管畸形 又称为心内膜垫缺损，最常发生于先天型愚型综合征，是低位房间隔和心室流入道间隔缺损。

Ⅰ．二维图像：间隔缺损和瓣膜位置及运动异常。

Ⅱ．多普勒：可见瓣膜反流。

4)大动脉及锥干畸形

a．大动脉转位 肺动脉由左心室发出而主动脉同右心室发出。

二维图像：胎儿四腔正常，无左右两侧不对称，但正常的两心室流出道十字交叉消失，主动脉从右心室肌性圆锥发出，肺动脉从左心室发出，主动脉弓弯度很小，无头臂动脉在一侧发出。

b．法洛四联征 漏斗部间隔(两组半月瓣之间的肌性间隔)向前错位形成主动脉骑跨在对位不良的室间隔缺损之上，并形成肺动脉瓣下狭窄。

Ⅰ．二维图像：两心室的大小仍保持相等，主动脉扩大，主肺动脉发育不良。

Ⅱ．多普勒：可发现典型湍流。

c．永存动脉干 漏斗部间隔和主肺动脉隔缺损，仅有一根大动脉，由心室发出，有一组由多个瓣叶组成的半月瓣，由此单动脉再发出肺动脉。

Ⅰ．二维图像：可见骑跨动脉干，瓣膜常为多瓣叶，瓣叶增厚累赘，可见瓣膜狭窄。

Ⅱ．M型：内径明显大于正常。

Ⅲ．多普勒：瓣膜反流。

d．右心室双出口 主动脉和肺动脉都从右心室发出，主动脉与二尖瓣前叶纤维连续中断，几乎均伴室间隔缺损，合并肺动脉或主动脉下阻塞。

二维图像：辨认心房位置，因为常伴内脏反位综合征。