心脏临时起搏术常规
出处:按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第303页(3764字)
心脏临时起搏系通过体外脉冲发生器发放电脉冲,利用心内临时起搏电极、胸壁电极板或食管电极等进行心脏电生理诊断、急救或预防保护的一项技术。由于该技术操作简便、实用且应用广泛,故其临床价值可能优于植入型起搏器。
【临时起搏电极类型】
1.双极心内膜临时起搏导管 目前临床应用最为广泛。
2.球囊电极导管 主要应用于床旁临时起搏,其较之普通电极导管更易随血流插入预定部位。
3.食管电极导管 主要用于食管电生理检查和快速起搏治疗某些快速性心律失常,也可应用于临时起搏治疗缓慢性心律失常。
4.胸壁临时起搏电极板 主要用于紧急抢救心脏停搏和严重心动过缓或有经静脉临时起搏禁忌证者。
5.心外膜临时起搏导管 主要用于心脏外科手术后需行临时起搏者,可于术中直接将起搏电极线缝在心房或心室外膜上。
6.经皮穿刺心腔内起搏钢丝电极 主要应用于心脏骤停急救。
【适应证】
1.电生理诊断。
2.心肌梗死急诊治疗:
(1)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞伴以下情况者:心室率过缓(<40bpm)、室性心律失常、低血压、低灌注征象或充血性心力衰竭者。
(2)伴束支传导阻滞的Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞者。
(3)前壁心肌梗死伴双束支阻滞者。
(4)新出现的右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞合并左束支阻滞或交替性左右束支阻滞者。
3.急救性临时起搏:
(1)心脏骤停床旁紧急起搏。
(2)心脏外伤致Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞者。
(3)急性心肌炎引致Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞者或病态窦房结综合征伴晕厥或晕厥先兆者。
(4)高钾血症或药物过量或中毒(如洋地黄、普罗帕酮等抗快速性心律失常药物)引致Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴晕厥或晕厥先兆者。
4.预防或保护性临时起搏:
(1)心脏外科术后、电复律或药物复律后、心导管术后可能发生高度房室传导阻滞、严重窦房结功能障碍或窦性静止者。
(2)植入型起搏器植入及更换前的过渡治疗。
(3)无症状的心动过缓性心律失常需行冠状动脉造影检查或PTCA者。
(4)无症状的心动过缓性心律失常需行外科手术者。
5.快速性心律失常紧急治疗:
(1)频率依赖性室性心动过速。
(2)超速抑制终止心房扑动、房室结或房室折返性心动过速、持续单形性室性心动过速。
(3)以较快频率起搏治疗伴QT间期延长的室性心动过速或尖端扭转性室速,如先天性长QT间期综合征、Brugada综合征。
(4)无法终止的室上性心动过速可用更快频率的心房起搏增加房室传导阻滞的程度以减慢心室率。
【方 法】
(一) 经静脉心内膜临时起搏方法
1.设备 体外佩带式临时起搏器(最好是数字式、脉宽可调的体外起搏器,以便可精确测定起搏阈值),6F双极心内膜电极,静脉穿刺插入电极的导入器1套(包括18号薄壁穿刺针头、导引钢丝、静脉扩张管及外套管)。
2.操作步骤:
(1)血管通路:可选用股静脉、颈内静脉、颈外静脉或锁骨下静脉。通常首选股静脉,床旁紧急起搏则以选用颈内静脉或锁骨下静脉为宜。
(2)血管穿刺:穿刺方法及注意事项参阅有关章节。
(3)导管安置:在X线监视下安置临时起搏导管要注意起搏电极的合适张力以及对心肌接触的可靠性,需紧急临时起搏者首选球囊导管,通常在导管插入10cm后适当旋转导管,使顶端指向左侧再进一步推送导管,但不必苛求导管顶端位置,只要能有效起搏即可。在确定有效起搏后必须体外固定起搏电极并用外佩式脉冲发生器。
(4)起搏程控:① 起搏方式:通常为VVI型起搏,右心室梗死者以选用VDD型起搏为宜。② 起搏频率:除超速抑制或较快频率治疗心动过速外,通常以选用较慢起搏频率为宜,一般在60bpm左右。③ 参数设定:关键是能达到有效起搏,对参数设定不必苛求。通常体外临时起搏电压为3~5V,脉宽为0.5ms,心室不应期为25ms,感知灵敏度为0.5mV。
(二) 经皮肤起搏
1.设备 需备有输出电流较高(30~150mA)、脉宽40ms的按需式或固定式起搏器及大的皮肤电极(直径为8~16cm)。
2.将两个大的电极板放置在胸壁皮肤上,阴极按于心尖部,阳极置于左肩胛下角与脊柱之间。设定脉宽为40ms,起搏阈值?
B40~70mA的电脉冲刺激。此法操作简便,无需消毒及应用X线,且无创伤,并可快速起搏,故可用于急救,尤适用于心肌梗死接受溶栓或抗凝治疗不宜施行静脉穿刺者。但由于皮肤电阻大,常需较大的电流方能起搏心脏,且每因增加电量引起患者局部剧烈刺痛和肌肉收缩,加之电极板为一次性消耗品,价格昂贵,使其临床实用价值受限。
(三) 食管电极起搏法
目前常用国产7F2~4极电极导管。从患者鼻腔插入导管,约插入35cm左右,检测食管电极电图上出现较大振幅的心房波后,即可通过电生理刺激仪调整电压或电流起搏心房。
(四) 其他临时起搏方法
其他临时起搏方法尚包括经皮穿刺电极心腔内起搏法、经气管内起搏法以及暴露心脏安置心肌电极起搏法等,由于临床较少使用,在此不作赘述。
【并发症及处理】
1.穿刺并发症及处理见有关章节。
2.感染 系常见并发症,较严重者并发感染性心内膜炎。故术后要保持穿刺部位清洁及消毒换药,必要时抗生素预防性应用。对可疑感染者或临时起搏电极导管放置逾2周者,可更换血管重新穿刺置管。
3.电极脱位 微脱位可嘱患者左侧卧位,并适当调整电流及敏感度或将起搏导管轻微推送以达到有效起搏;必要时需在X线下重新放置导管。
4.下肢血栓形成或血栓性静脉炎 对年长及放置导管时间较久者,应严密观察,早期撤除导管。
【注意事项】
1.安装临时起搏前、后必须给予心电监护;
2.安装临时起搏后不能右侧卧位,应嘱托患者平卧或左侧卧位;
3.血管穿刺部位应经常换药,保持清洁,以防感染;
4.临时起搏电极一般以放置2周左右为宜,通常不超过4周。个别需长期起搏者,可在2周左右更换血管重新放置新电极。