急性心包炎

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第260页（3997字）

急性心包炎是指心包脏层与壁层的急性炎症，多为其他疾病的一部分表现或并发症，也可由邻近组织病变蔓延而来，亦可与心肌或心内膜炎同时存在。主要表现为胸痛、心包摩擦音及急性心包填塞征。紧急情况下需立即心包放液减压，以免造成死亡。本病属于中医学“心痛”、“胸痹”、“心悸”等范畴。

〔病因病机〕

病因分感染性与非感染性，婴幼儿以化脓性居多，年长儿多为风湿性、结核性，以及并发于尿毒症、红斑狼疮等。根据心包脏层与壁层的炎性渗出液体增加情况，分为干性心包炎和湿性心包炎。干性可转为湿性。

中医认为本病多因外感风湿热毒，他病影响或温热病过程中，邪毒内陷心包导致正气耗伤、痰饮、瘀血阻滞。病位在心，与肺、脾、肾相关。

〔西医诊断标准〕

一、症状

心前区疼痛，多刺痛或压迫感，可向左肩背或腹部放射，坐位或前俯位可减轻疼痛，婴幼儿则表现为烦燥不安。心包渗出液生成迅速或量多时可有气促、呼吸困难、发绀等症状。全身症状畏寒发热出汗等。

二、体征

1．心包摩擦音常在胸骨左缘第3～4肋间最清晰，多在短期内消失。

2．心包填塞征：表现有颈静脉怒张，肝脏增大、肝颈静脉征阳性、下肢水肿、脉压缩小、心音遥远、心率加快及奇脉等。

三、理化检查

1．化验检查：感染者白细胞数增加，血沉增快等。

2．胸X线检查：心影扩大，呈对称性，心影各弓分界消失，心外形呈锥瓶状，透视下心脏搏动减弱或消失。

3．心电图检查：特点是低电压，S-T段及T波改变(S-T段下移、T波低平、平坦或倒置，早期有S-T段上移)，窦性心动过速等。

4．超声心动图检查：心包脏层与壁层之间可见无回声区。

婴幼儿往往缺少典型症状，因此如在肺炎脓胸及败血症的过程中出现不能解释的呼吸困难、心动过速、心脏扩大等，要考虑并发心包炎的可能。

〔鉴别诊断〕

主要是不同病因所致不同类型心包炎间的鉴别。化脓性、病毒性及尿毒症时的心包炎常呈干性阶段，而结核性常以大量渗出为特征。心包穿刺液涂片培养，有助于病因诊断。

〔中医辨证分型要点〕

一、痰热互结

发热汗出，胸闷胸痛，咳嗽气促，便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

二、水饮凌心

心胸憋闷疼痛，咳逆喘息不能平卧，面色苍白，头昏心悸，肢体浮肿，小便短少，舌苔白，脉滑数。

三、痰瘀阻滞

心胸憋闷疼痛，心悸眩晕，喘促，水肿，或肋下有痞块，口唇发绀，舌质暗有瘀点，脉涩。

四、气阴两虚

胸痛心悸，低热或午后发热，面色潮红，汗出，手足心热，咳嗽气短，乏力，舌质红，少苔，脉细数。

〔治疗〕

一、一般治疗

宜适当休息，重症应卧床休息。低盐、清淡、细软、易消化饮食为主。积极治疗原发病。

二、中医分型治疗

1．痰热互结

治法：清热化痰逐饮。

方药：小陷胸汤加味。

黄连 竹茹 半夏 丹皮 柴胡 瓜蒌 薤白 赤芍 麦冬 银花 大黄

加减：若身热不扬，头身困重，湿热蕴蒸者加防己、薏苡仁；若口苦、心烦、胁痛者加龙胆草、白芍；若壮热汗出胸痛，口渴冷饮，方用白虎汤加味：石膏、知母、甘草、粳米、银花、连翘。

2．水饮凌心

治法：泻饮逐水，健脾和中。

方药：葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤。

葶苈子 白芥子 大枣 甘草 桂枝 茯苓 白术 车前子 泽泻

加减：胸闷胸痛明显者加瓜蒌皮、薤白；咳喘痰白加干姜、五味子；兼阴虚加芦根、麦冬；气短乏力加黄芪。

3．痰瘀阻滞

治法：涤痰逐瘀。

方药：血府逐瘀汤加减。

桃仁 红花 赤芍 当归 生地 丹参 柴胡 枳实 瓜萎 皮 郁金 薤白 黄芪。

加减：心悸怔忡明显者加酸枣仁、生龙齿。

4．气阴两虚

治法：益气养阴。

方药：生脉散加味。

西洋参 麦冬 五味子 知母 百合 沙参 丹皮 枣仁 百部

加减：挟痰者加胆南星、瓜蒌皮，兼瘀者加丹参。气虚明显者可用补中益气汤治疗。

三、西医药治疗

1．病因治疗

(1)化脓性心包炎：针对病原菌选用敏感足量抗生素，静脉用药。如金黄色葡萄球菌常选用新型青霉素、先锋霉素、氨基糖甙类等，疗程1～3个月，每隔1～2天心包穿刺排脓，或早期切开引流，可减少心包缩窄的发生。

(2)结核性心包炎：用抗结核药物，如异烟肼、链霉素、对氨水扬酸钠或利福平治疗(参照“结核”章)。可同时适当选用肾上腺皮质激素。

(3)风湿性心包炎：主要采用肾上腺皮质激素和水扬酸类联合治疗。

(4)病毒性心包炎：主要对症，如用阿司匹林每日40～70mg／kg，分3～4次口服，重症可用强的松，每日1～2mg／kg，疗程6～8周及抗病毒治疗。

(5)尿毒症、结缔组织疾病等引起的心包炎，主要针对原发病治疗。

2．对症治疗：气急则给氧；心前区痛、烦躁可给镇静剂、镇痛剂；出现心包填塞征，即行心包放液减压。

四、中成药

1．金匮肾气丸：1／2～1丸，日2次口服。应用于阳虚饮盛者。

2．安宫牛黄丸：1／2丸，日1次服。适用于痰热明显者。

五、食疗

1．鳝鱼薤白汤：鳝鱼500g去肠杂，鲜薤白120g，炖汤不放盐，喝汤吃鱼，分次服。适用于痰饮停聚，呼吸困难，水肿重者。

2．龙眼丹参饮：桂圆肉30g，远志肉、丹参各15g，水煎加红糖，每天2次代茶饮。适用于气虚血瘀等症。

六、针灸推拿疗法

1．体针：心俞、巨阙、膈俞、内关、郄门、尺泽、天地、神门、水泉、阴陵泉、水道等，有发热者可选大椎曲池。

2．耳针：取皮质下、内分泌、肾、神门、交感等，采用埋针或压王不留行子。

3．推拿疗法：按心俞、内关、膻中、鱼际以及灵墟(左)、尾翳(左)、天池(左)等。

〔现代研究〕

关于本病的中医治疗，从报道来看多以水饮、瘀血、阴伤等辨治，常用方如葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤、瓜蒌薤白半夏汤等，治疗效果满意。但主要采取中西医结合治疗。