外阴白色病变
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第244页（6986字）
外阴白色病变系指女阴皮肤、粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。因病变区域皮肤和粘膜多呈白色，故称其为外阴白色病变。
长期以来，对外阴白色病变的命名和看法不一，多数临床医生曾称其为“外阴白斑”，认为是癌前期病变，也有人诊断为硬化萎缩性苔癣、硬化性苔癣，外阴干枯症或原发性外阴萎缩等。上述诊断和命名上的分歧造成了对本病认识和处理上的混乱。为了统一认识，1975年国际外阴病研究协会决定废用上述各种不同病名，而将此类疾病改称为“慢性外阴营养不良”，并根据其组织病理变化不同而分为：增生型营养不良、硬化苔癣型营养不良、混合型营养不良。在增生型与混合型中又分为无不典型增生和有不典型增生。有不典型增生者与外阴癌的发生有一定关系，其癌变率报道不一，在2%～5%左右。中医古籍无此病名，但根据其症状和体征表现，属“阴痒”、“阴疮”、“阴痛”等范围。
〔病因病机〕
虽然此病命名为外阴营养不良，但并未发现外阴组织中有任何神经血管营养失调的存在，故确切病因仍不明确。目前一般认为增生型营养不良可能与外阴局部潮湿或对外来刺激物反应过度有关。硬化苔癣型营养不良的发病可能与遗传因素、自身免疫因素、睾酮不足等因素有关。
中医认为本病的发病机理，主要是肝、肾、脾三脏功能失常所致。其病变虽在外阴皮肤粘膜，但根本在于脏腑气血的虚损。肝肾阴虚，精血不足、阴户失养，且血虚生风化燥，是以外阴瘙痒干燥，灼热疼痛，为病之本。肝郁脾虚，湿热蕴结，或正虚邪侵，湿毒外袭，流注下焦，损伤任带二脉，表现为湿热下注，此为病之标。不注意个人卫生，劳累过度，房劳多产，情怀不畅，外阴局部过度刺激等，常为本病发生的诱因。
〔西医诊断标准〕
一、临床诊断
1．增生型营养不良
(1)30～60岁多见。
(2)外阴奇痒难忍，抓破后有局部疼痛。病变范围不一，主要波及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮和后联合处。常呈对称性。
(3)病区皮肤增厚似皮革，隆起有皱襞或有鳞屑、湿疹样改变。皮肤颜色呈暗红或粉红，重者出现界限清晰的白色斑块。一般无萎缩或粘连。
2．硬化苔癣型营养不良
(1)可见于包括幼女在内的任何年龄，但多见于40岁左右妇女。
(2)病变早期可无症状或仅有轻度瘙痒，晚期出现性交困难。病变累及外阴的皮肤、粘膜及肛周皮肤。常见部位为阴蒂包皮、小阴唇、后联合。幼女患者多在小便、大便后外阴及肛周不适，局部检查可见锁孔状珠黄色花斑样或白色病损，至青春期，病变多可自行消失。
(3)病变皮肤和粘膜变白、变薄、失去弹性，干燥易皲裂，阴蒂多萎缩，且与包皮粘连，小阴唇平坦消失。晚期皮肤菲薄皱缩似卷烟纸，阴道口挛缩狭窄，仅容指尖。
3．混合型营养不良：在菲薄的外阴发白区的邻近部位，或在其范围内伴有局灶性皮肤增厚或隆起。
4．增生型或混合型伴上皮不典型增生：通常认为仅5%～10%可出现不典型增生。不典型增生无特殊临床表现。
二、病理诊断
病理检查是确诊本病的主要依据。
〔鉴别诊断〕
1．霉菌性阴道炎：霉菌性阴道炎可使外阴皮肤增厚、发白或发红，如在表皮脱屑区涂以油脂白色可减退，有时在原发病治愈后白色区即随之消失。外阴无萎缩粘连，刮片有霉菌菌丝。
2．白癜病：白癜病无自觉症状，身体其他部位也可伴发。发白区界限分明，无增厚、变硬，表面光滑润泽，质地完全正常。
3．外阴瘙痒：外阴瘙痒常为阵发性，以夜间为重。局部检查有抓痕、红肿外，一般无皮肤损害，长期瘙痒引起溃破、红肿或继发性感染。
4．糖尿病外阴炎：糖尿病外阴炎亦表现为严重外阴瘙痒，但外阴皮肤出现对称性发红、增厚，且尿糖，血糖升高，以资鉴别。
〔中医辨证分型要点〕
一、肝肾阴虚
外阴瘙痒，干燥紧皱感，甚则干裂疼痛而灼热，外阴皮肤多萎缩变白、变薄，带下量少，五心烦热，头晕耳鸣，时有烘热汗出，腰酸腿软。舌质淡红，苔薄白或少苔，脉沉细或细数无力。病理检查所见或为萎缩型、或为增生型改变。
二、肝经湿热
阴部瘙痒，外阴皮肤多增厚粗糙，甚则皲裂、脱屑、溃破红肿而痛，伴烧灼感，或带下量多，色黄有臭味，胸胁胀满，心烦少寐，善叹息，口苦咽干，溲赤便秘。舌质红或有瘀斑、瘀点，苔白或黄腻，脉弦或弦滑。病理所见主要呈增生型改变。
〔治疗〕
治疗外阴白色病变，多采用中医或中西医相结合的治疗方法，临床可根据实际情况进行选择，现将各种疗法分述如下：
一、一般治疗
1．经常保持外阴皮肤清洁干燥，禁用肥皂或其他刺激性药物擦洗，避免用手或器械搔抓发痒处。
2．增加营养，保持心情舒畅，不食辛辣和过敏食物。
3．衣着要宽大、忌穿不透气的化纤内裤以免湿热郁积而加重病变。
二、中医分型治疗
1．肝肾阴虚
治法：滋补肝肾，养血润燥。
方药：知柏地黄汤加味。
熟地25g 山药15g 山茱萸15g 泽泻10g 茯苓10g 丹皮10g 知母10g 黄柏10g 制首乌15g 白藓皮15g 补骨脂10g。
2．肝经湿热
治法：泻肝清热，除湿止痒。
方药：龙胆泻肝汤。
龙胆草9g 柴胡6g 泽泻12g 车前子9g 木通9g 生地黄9g 当归尾3g 枝子9g 黄芩9g 甘草6g。
三、西医治疗
1．局部用药
(1)增生型营养不良：用类固醇制剂如氟氢可的松、去炎松、地塞米松等软膏涂擦患处。
(2)硬化苔癣型营养不良：宜用2%丙酸睾丸素鱼肝油软膏(丙酸睾丸素200mg加入2%鱼肝油软膏10g)，每日涂擦患处3～4次。瘙痒严重者，同时加用上述各种类固醇软膏。
(3)混合型营养不良：采用上述两类药物，交替或合并治疗。
2．全身用药：凡精神较紧张、瘙痒症状明显以致失眠者，可用镇静、安眠和脱敏药物以加强疗效。
3．激光治疗：CO2激光或氦氖激光治疗硬化苔癣型营养不良有一定疗效，但复发率亦高。
4．手术治疗：凡症状明显，经药物治疗无效，特别是局部出现溃疡、结节病变者，或有重度不典型增生者，一般可行局部病灶切除或单纯外阴切除术。术后定期随访。一般认为术后复发率高达50%以上。
四、其他疗法
1．电热药物熏熥法
(1)方药：电热熏熥，祛白止痒方。
苦参15g 白鲜皮15g 蛇床子30g 补骨脂15g 红花10g 紫草20g 胆矾10g 生牡蛎15g。
加减：增生型加三棱20g，莪术20g，大黄15g；萎缩型加淫羊藿15g，鱼腥草15g；混合型上两型药物酌情加减；有不典型增生者，加白花蛇舌草20g，半枝莲20g。
(2)方法：将药物混匀，分成二份，分别装入两个纱布袋中，一袋用开水浸泡，备用，另一袋置于DYZ－1型电热药物熏熥仪中，通电加热煮沸，导气外出。此时，将开水浸过的纱布袋放于病变部位，由电热药物熏熥仪导出的药性蒸汽熏于纱布袋上，对病变部位进行熏熥。温度不宜过热，以免烫伤。每日1～2次，每次30分钟，30天为1疗程。月经期停用。
2．竹红菌软膏加光照疗法
用竹红菌软膏少量涂于患处，用可见光(波长400～500μm)照射，光源可用400瓦高压汞灯或特制的ZG220－55型竹红菌光疗灯泡，距离病变30cm处照射。每日1次，每次30分钟，30次为1疗程。月经期及妊娠期不予照射。
3．外洗外搽法
(1)增生型白斑膏：生马钱子60g，紫草10g，白芷10g，当归10g，蜈蚣10条，蚤休10g，用麻油和凡士林制成膏，再加入雄黄6g，麝香1．5g，硇砂0．3g，硼砂0．3g，生蒲黄10g，冰片3g。研细末，混匀即可。
(2)萎缩型白斑膏：制法和主药同上。去硇砂、硼砂、冰片，加鹿衔草30g，仙灵脾15g，仙茅15g。
(3)混合型白斑膏：生马钱子60g，蜈蚣10条。制法同上。另加入赤芍10g，血竭3g，研药末。
(4)外洗药：地肤子30g，苦参15g，蛇床子15g，蒲公英15g，紫草15g，黄柏15g。痒甚者加川椒、枯矾、鹤虱；溃疡者加五倍子、狼毒；干涩者加仙灵脾、地骨皮。
用法：将外洗药水煎取汁，熏洗外阴，每日1次，洗后涂药膏于病变处，3个月为1疗程。
4．体针
(1)①太溪、蠡沟、太冲、三阴交、会阴阿是穴；②阴陵泉、百虫窝、曲骨、会阴阿是穴。二组交替选用。或用丹参注射液注入上述穴位，每穴0．5ml。每日或隔日1次，15次为1疗程。
(2)中极、蠡沟、血海，三穴均用泻法。肝经湿热加下髎，用泻法；肝肾阴虚加三阴交，用补法。每日或隔日1次，15次为1疗程。
5．电热针综合疗法
组成：(1)电热针；(2)中药坐药：蛇床子30g，石菖蒲15g，桑叶30g，红花20g，紫草20g。湿热下注型加防风20g，皂角刺15g，乳香20g，没药20g；(3)外用药：紫草油。
方法：电热针治疗前按中医分型，用中药坐药水煎坐浴，每次15分钟，15日为1疗程。电热针治疗采用DRZ－1型电热针仪。以2%碘酒及75%酒精消毒针具备用。用半导体点温针测治疗前后温度，针刺病变处，电流量为55～110毫安，行针30分钟，同时配合针会阴、曲骨、中极穴位治疗。每日或隔日1次，15次为1疗程。增生型以浅刺为宜，萎缩型以深刺为宜。病变局部涂紫草油。紫草油制法：紫草10g洗净晾干，放入香油或胡麻油100ml，浸泡7天，取出消毒后使用。
6．穴位药物注射
(1)丹参液穴位注射：取肾俞、阴廉穴及脾俞、坐骨点，二组交替，每次每穴1～2ml丹参液。也可配合针刺肾俞、横骨、三阴交、蠡沟穴。萎缩型加脾俞、血海；瘙痒加阴廉、坐骨点。
(2)当归注射液2ml，维生素B121000μg，2%普鲁卡因4ml，地塞米松注射液4mg，药物混匀，分别在阴蒂注入药液1／4量，然后将针头转向两侧小阴唇，各注药液1／4量，余1／4量注入阴道后联合，每周1次。
五、中成药
1．白斑膏 每次适量外用，日1～2次。祛白止痒。适用于各种类型的外阴白色病变。
2．杞菊地黄丸 口服，每次1丸，每日2次。滋肾养肝，祛风止痒。适用于肝肾阴虚型。
六、单方验方
1．淫羊藿100g，鱼肝油软膏适量。先将淫羊藿研成极细粉末，然后用鱼肝油软膏调匀即可。用时先排空尿液，用生理盐水将外阴洗净，再用棉签将药膏涂搽于患处，每日2次，7天为1疗程。用于局部红肿胀痛者。
七、食疗
莲子薏米煮蚌肉：莲子(去皮、心)、薏米、蚌肉各等量。先将莲子、薏米洗净，蚌肉切成薄片，放入砂锅，加水750ml，用文火煮约1个小时即可服食。一般服7～10次有效。清热利湿止痒。适用于肝经湿热者。
〔现代研究〕
外阴白色病变的病因，至今尚未十分清楚。近年来不少学者通过对病变组织超微结构的观察，指出本病的病变焦点在微血管和胶原，由于微血管和胶原的病变继而引起上皮营养不良而发病。梁氏报道采用电热药物熏熥法治疗外阴白色病变，并进行了治疗前后局部组织显微、超微结构变化的对比观察。结果为，治疗前病检见真皮层水肿，纤维组织增生，血管减少。超微结构见表皮细胞间隙显着扩大，并有许多空泡，胞突和桥粒减少或消失，细胞形态及核形不整，胞质内线粒体减少、变性或空泡化。真皮层水肿。治疗后病检可见真皮层水肿消失，血管增多，纤维组织变得疏松。超微结构可见，表皮各层次的细胞形态恢复正常，相邻细胞间的桥粒增多，细胞间隙明显缩小。细胞连接恢复正常，胞质内线粒体增多，嵴恢复，基底层细胞和棘层细胞的胞质内黑色的颗粒增多，真皮层水肿减轻或消失。另外，熏熥方所采用的药物具有改善微循环的作用，经现代药理研究证明，补骨脂乙素能扩张血管，改善局部组织营养，使皮肤色素增加。红花亦能扩张血管，增加血流量，改善微循环和抗炎作用。由此可见，熏熥法可能是通过药物和温热刺激，使患处已破坏了的微血管再生，并使血管扩张，微循环改善，促进局部血液和淋巴液循环，新陈代谢旺盛，改善局部组织营养和调整功能，而达到治疗作用。
内蒙古中蒙医研究所报道用电热针治疗获得满意疗效，并分析28例患者治疗前后外阴微循环变化，发现治疗前外阴病灶局部组织血管形态异常、血管形象不清楚、血管袢稀疏，经电热针治疗后，则有明显改善，血管形态正常，血管形象清晰，血管增多密集，证实其具有疏通经络，调整气血，软坚散结，解凝化瘀功能的电热针，能将热效应直接引入病灶，其散热途径有由深部到浅表散发热量的优点，可能有对组织产生能量及增加分解代谢的作用，故可改善局部微循环及营养状况，促进病变恢复。