ABO血型不合

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第423页（6435字）

ABO血型不合是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫性疾病。母儿之间下述情况容易发生本病：①胎儿血型是A或AB型，母亲血型为A型；②胎儿血型是A、B或AB型母亲血型为O型；③胎儿血型是A或AB型，母亲血型为B型。这三者都有可能发生新生儿溶血病。因为母亲为O型可为A或B致敏，母亲为A或B型血可为B或A致敏，而产生抗体，该抗体可经胎盘进入胎儿血液引起溶血。其中以胎儿为A型，母亲为O型者多见，约占99%。

本病对孕妇可产生流产、死产，对病儿可因严重贫血而死亡，也可因溶血产生大量胆红素引起核黄疸，影响病儿的智力和体格发育。一般ABO血型不合，胎儿受到生命威胁者少见。本病属中医学“胎漏”、“胎动不安”、“滑胎”范畴。

〔病因病机〕

发生ABO血型不合的原因主要是O型母亲血清中的抗A及抗B抗体为IgG免疫抗体，分子量较小为7S，容易通过胎盘进入胎体而引起溶血；而A(B)型血母亲血清中的抗A(抗B)抗体为IgM，分子量19S，不能通过胎盘，所以O型血母亲较A或B型血母亲易于发生溶血。

中医学认为形成本病的原因有二：其一多由母体素蕴湿热之毒，遗于胎儿，胎儿脏腑娇嫩，形气未充，脾运不健，湿热交蒸，胆汁不循常道，外溢肌肤所致。其二因母体气血不合，血行不畅，胞脉失养，邪毒内犯所致。

〔西医诊断标准〕

1．有死胎、流产、早产病史或新生儿24～36小时内发生黄疸者。

2．孕妇血型为O型，丈夫血型A型、B型或AB型，孕妇血清学检查阳性则提示已被致敏。若孕妇血型抗体效价≥1∶64时则提示胎儿可能发生溶血病。若抗体效价在1∶512以上提示病情严重。

具备第1条可高度怀疑，具备第2条可确诊。

〔鉴别诊断〕

一、以水肿为主者的鉴别

1．先天畸形所致的胎儿水肿：先天性心脏病，多囊肾等均可致胎儿水肿。可通过B超检查判别畸形的部位。此外尚有其他实验室特异性指标不同有助于鉴别。

2．糖尿病所致的胎儿水肿，孕妇多有较重的糖尿病史，并且以往也多有流产或难产史，血糖增高，但血清无特异性抗体。患儿除有水肿外，多为巨婴，且无黄疸，血清中无特异抗体。

二、以黄疸为主的鉴别

1．新生儿生理性黄疸：一般新生儿于出生后第2～3天以后发生黄疸，黄染轻，进展慢，不伴贫血及肝脾肿大，黄疸大多于一周后消失，仅个别患儿发生高胆红素血症。

2．先天性胆管闭锁：黄疸多于出生后2～3周开始加重，粪便呈灰白色，尿中有大量胆红素，血清中直接胆红素明显增多，无贫血，血中网织红细胞和有核红细胞不增多。

3．遗传性球形细胞增多症：黄疸、贫血的症状发生较晚，抗人球蛋白罕有阳性。红细胞培育后的渗透性试验和自身血清溶血试验等均有异常改变，有助于本病的诊断。

三、以核黄疸为主的鉴别

1．颅内出血：患儿有产伤或窒息史；脑脊液检查有时可见红细胞，但血清中无特异性抗体，有助于鉴别。

2．中枢神经系统感染性疾病：如新生儿化脓性脑膜炎者常出现黄疸，脑脊液细胞学、细菌学检查有助于诊断与鉴别诊断。

〔中医辨证分型要点〕

一、湿热内蕴

孕期阴道少量下血，色黯红，腰酸腹坠、或屡孕屡坠，烦躁、胸闷，口腻，头晕胁胀，口干不欲饮，大便不爽，小便短黄，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。

二、气滞血瘀

妊娠阴道下血，色暗，或屡孕屡坠，腰酸小腹胀痛，或口干不欲饮，肌肤不华，舌质暗，边有瘀点，苔薄白，脉弦紧或涩。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．卧床休息，禁止性生活。

2．保持心情舒畅，避免心理负担过重。

二、中医分型治疗

1．湿热内蕴

治法：清热利湿养血安胎。

方药：茵陈蒿汤加味。

茵陈20g 炒山栀15g 菟丝子15g 川断15g 当归10g 白芍10g 党参10g 大黄10g 生甘草6g 黄芩10g。

加减：腹胀便溏加白术10g，阴道下血量偏多者加苎麻根15g；阿胶15g；腰痛明显者加桑寄生20g。

2．气滞血瘀

治法：活血养血安胎。

方药：当归芍药散加减。

当归12g 茯苓12g 白术12g 白芍12g 菟丝子30g 丹皮15g 党参10g 黄芩12g 香附6g 砂仁5g。

三、孕期的西药治疗

1．提高胎儿抵抗力：在妊娠24、30、33周各进行10日的综合治疗，包括25%葡萄糖40ml加维生素C1g每日静脉推注1次，维生素E100mg每日2次口服，每日吸氧2次，每次20分钟。

2．自预产期前2周开始，口服苯巴比妥30mg，每日3次。可用以加强胎肝细胞葡萄糖醛酸与胆红素的结合能力，从而减少新生儿核黄疸的发生。

3．终止妊娠的指征：ABO血型不合者，若病情较轻时，一般不需提前终止妊娠，如抗体效价达1∶512，提示病情较严重，据情可考虑提前终止妊娠。孕足月或近足月，预测胎儿已成熟，应适时引产，脱离母体的不良环境。

四、分娩期处理

产妇最好于预产期前四周，或发生死胎儿的孕周前4周入院。一般以自然分娩为原则，除非有产科指征行剖宫产。临产时应尽量缩短第二产程，避免用麻醉剂和镇静剂，做好抢救新生儿准备，如气管插管，加压给氧和换血准备。接产时注意事项如下：

1．胎儿娩出后立即断脐，减少母血中的抗体进入胎体内。

2．脐静脉内注入20%葡萄糖2～4ml／kg体重，维生素C100mg、地塞米松1mg，推注速度为1ml／min。

3．必要时保留脐带约10～15cm，并以浸有1∶5000呋南西林溶液浸过的湿纱布消毒包扎脐带，以备换血。

五、新生儿处理

1．关键时机的处理：

(1)生后1～2日内，轻者应注意黄疸出现的时间，胆红素升高的速度。若出生时已经有严重贫血，脐血Hb＜120g／L，应采取换血等措施。

(2)出生后2～7日：重点是针对高胆红素引起的核黄疸。核黄疸的表现为嗜睡，肌张力下降，吸吮反射消失，脑性尖叫，抽搐，角弓反张及发热等。发生核黄疸的间接胆红素临界浓度为308～342μmol／L。在此之间应积极采取防治措施。一旦发生核黄疸，死亡率极高，即使存活，也常发生运动及智力障碍等后遗症。

(3)生后2个月内应注意红细胞再生障碍所致的贫血，若系严重贫血，可适量输血。

2．预防核黄疸的办法

(1)药物治疗：目地是加速胆红素代谢和排泄，或阻止胆红素在肠道吸收。

①激素、血浆、白蛋白、葡萄糖结合疗法：肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，增加葡萄糖醛酸和胆红素结合，抑制抗原反应，减少溶血。一般用强的松2．5mg每日3次口服，或氢考10～20mg稀释于葡萄糖中静脉滴注。白蛋白能结合游离胆红素，使其不致透过血脑屏障。一般用25%白蛋白20ml静脉滴注，无白蛋白时可用血浆25～30ml静脉滴注。葡萄糖可增加葡萄糖醛酸的形成：可通过喂葡萄糖水或静脉滴注葡萄糖液达到目的。

②苯巴比妥治疗：可作为酶的诱导剂，促进肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄。于出生后24小时开始每日服苯巴比妥5mg／kg，连用5～7天。

③药用炭治疗：药用炭能吸附肠道的间接胆红素，减少被重吸收，出生后24小时开始，每4小时口服0．75g。

(2)光照疗法

该法简便有效。光照后，间接胆红素分解成水溶性产物双吡咯与胆缘素，从胆汁与尿中排出，从而降低血中间接胆红素含量，减少核黄疸发生。

光照的波长以425～475nm蓝光最好。以20W或40W的蓝色荧光灯管8～10只呈弧形排列，管间距约为2．5cm，距患儿皮肤约35cm，箱内温度为30～32℃，湿度保持在65%，患儿裸体卧于治疗箱内戴眼罩，男性患儿穿黑三角裤掩护睾丸，防止性腺受损，每小时翻身1次，使体温＜38℃，一般1日照12小时。持续照射96小时，适用于溶血病例。若光照后血胆红素不降甚至升高，说明病情重应考虑换血。光照下可出现下列并发症①发热：38℃以上的体温应停止照射。②发生青铜皮肤综合征时应停止照射。③光照下的粘膜呈青灰色，应与发绀相鉴别。④大小便增加，小便变黄，大便呈棕色。⑤一过性湿疹可不处理。

(3)换血疗法

用以替换患儿血清中的免疫抗体致敏红细胞，以及过量胆红素，阻断继续溶血，以纠正贫血。

换血指征：①产前诊断已明确，新生儿出生时已有严重的贫血、水肿、肝脾肿大。②经中西医疗法、动态观察胆红素继续上升达342umol／L，或早产儿达257μmol／L者。③出现早期核黄疸症状。对缺氧，酸中毒或低蛋白血症者换血指征可适当放宽。

换血方法：选用新鲜的O型血红细胞，AB型血浆，这种血既无抗原又无抗体。不得已时可用O型血，但血浆中抗A(B)抗体效价不得超过1∶32，每次血液交换率不低于70%，换血量按体重150ml／kg，约新生儿全血量的2倍。换血途径可选择脐静脉或隐静脉。换血后仍需注意黄疸消退程度与血胆红素含量，必要时行第二次换血。换血后常出现贫血，以后仍需少量输血纠正。

换血并发症：①心脏可因输血量多、速度过快引起心衰，或心脏温度下降出现心率失常。②血管可因空气或血块栓塞，门静脉可形成血栓。③代谢性高血钾、高钠、低钠、低镁、酸中毒、低血糖等。④并发出血、血小板减少，脐静脉破裂。⑤感染，形成菌血症，血清性肝炎，疟疾等。

总之换血后患儿仍处于高危状态，应注意监护。

六、其他疗法

1．点穴法：取隐白、复溜、太渊、膻中、百会、章门，每穴平揉压穴各100次，都用补法。第一胎者点穴3～5次即消除症状。如为习惯流产就继续点穴保胎，每周点穴2～3次，没有任何感觉时每周可点穴1次，6个月后停止点穴，具有止血补肾固冲上举之功效。

2．针灸疗法：取内关、肾俞、脾俞、太冲、中脘各穴，针灸采用平补平泻法，隔日1次，10天为1疗程，具有行气理血、养血安胎之功效。

七、中成药

1．茵栀黄注射液：每40ml加10%葡萄糖40ml静脉注射，每日1次。病情严重者可加量用至80ml，直至黄疸消退。

2．少腹逐瘀丸：每日2丸，早晚各1丸，温开水送下。适用于寒凝血瘀型胎动不安。

3．逍遥丸：每日2丸，早晚各1丸，温开水送下。适用肝郁脾虚，湿热蕴结型胎动不安。

八、单方验方

1．吴茱萸研末酒调敷脚心，胎安即洗去。用于胎动不安。

2．灶心土16g研末，用水湿润涂脐下。适用于各类胎动不安。

九、食疗

1．香油蜜：香油100g，蜂蜜200g，分别用文火煎至沸，晾温，然后将油蜜混匀，每次直接食用1汤匙，每日2次。

2．苏梗陈皮莲子汤：莲子60g，苏梗10g，陈皮6g，加水适量。莲子去心，锅内煮至8分熟，加其他药，待莲子熟透后，食莲子饮汤，每日1～2次。

〔现代研究〕

药理研究证实：黄芩、茵陈含有A(B)血型物质，可在胎儿体内与红细胞争夺抗体，与大黄、甘草一样对抗A、抗B抗体有抑制作用。甘草尚有预防ABO血溶血症的功能。党参、黄芪、白术，甘草同有增强机体免疫，促进红细胞增生的功能。此外党参有增加人体免疫力的作用。甘草次酸有抗炎及抗变态反应作用。茵陈有消炎利胆，促进肝细胞组织修复作用，白芍具有解痉、镇痛、镇静、降压、解热、消炎、抗溃疡作用。香附具有抑制动物子宫收缩作用，其提取液能显着提高小鼠痛感，煎剂有降低肠管紧张性和拮抗乙酰胆碱作用。砂仁能舒张肠管，减少小肠胀气。