异位妊娠

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第430页（6360字）

异位妊娠是孕卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。与俗称的宫外孕有区别。所谓宫外孕是指子宫以外的妊娠，如输卵管、卵巢、阔韧带等处的妊娠，因此异位妊娠的概念包含宫外孕。异位妊娠是妇产科最常见的急腹症，发病率占2%～3．6%，约95%左右发生在输卵管，临床上以停经、急性下腹痛，不规则阴道流血，晕厥、肩痛等为主要特征。本病散见于中医学“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“症瘕”等病症。

〔病因病机〕

异位妊娠的病因以输卵管的慢性炎症为主要原因。此外尚与输卵管先天发育不良，畸形、输卵管的子宫内膜异位症，孕卵外游，输卵管结扎术后再通，盆腔肿瘤压迫致输卵管扭曲变形等因素有关。异位妊娠的病理转归只能是流产或破裂，因此可因急性内失血导致休克，甚至死亡。是妇产科危急重症。异位妊娠可发生在初潮以后至绝经前的任何时间内，以20～29岁妇女发病率最高，约占40%。

中医学认为患者宿有少腹瘀滞或先天禀赋不足是导致少腹瘀血及蓄血症的主要发病机制。

〔西医诊断标准〕

本病参考下列诊断标准，具备1～3项者可诊断，兼有第4项可确诊。

1．停经一段时间后出现阴道流血，并有约25%～50%病人无明显停经史，表现为月经延后数日，或出现不规则阴道流血。

2．急性下腹痛，后穹窿穿刺抽出不凝血。

3．妊娠试验阳性，B超检查可见附件囊性块状物，边界不规则，盆腔有液性暗区，子宫稍大无妊娠等。

4．诊断刮宫见到蜕膜，或病理检查内膜呈A-S反应。

*A-S反应：子宫内膜腺上皮增大，腺细胞排列成团，突入腺腔，折叠，泡沫状，细胞浆含空泡核深染，有分裂相，形状不规则，极性丧失，出现高度分泌相的情形。

〔鉴别诊断〕

1．宫内妊娠：宫内妊娠与异位妊娠均有不同时期的停经史，但宫内妊娠子宫按月增大，B超可见宫腔内有妊娠囊光环，子宫一侧无囊性肿物。

2．急性胃肠炎：有饮食不当史，可无停经，阴道出血史。腹痛起于上腹或脐周，为阵发性腹痛，常有呕吐，腹泻甚至发热症状，可因脱水而发生虚脱。妇科检查无阳性体征，便常规检查及培养可确诊。

3．急性阑尾炎：腹痛始于脐周或中上腹部，常伴有恶心呕吐。腹痛转移至右下腹部出现麦氏点压痛、反跳痛，中性粒细胞明显增高，不贫血，尿妊娠试验阴性。

4．急性盆腔炎：腹痛伴发热，带下增多，无停经史及妊娠体征，无贫血貌。妇查：阴道灼热，后穹窿不饱满，宫体及附件有明显压痛，白细胞增高，中性粒细胞增高明显，后穹窿穿刺无血，可有黄色液体等。

5．卵巢肿瘤蒂扭转：本病有下腹痛，并且常突然发生，伴有恶心呕吐，偶有子宫内膜充血而出现少量阴道出血。与异位妊娠相似。但本病有卵巢肿瘤史及类似的腹痛史，有腹部可动性肿块。妇查可触及在子宫一侧的肿物多呈圆形。B超查多呈囊性暗区。若为畸胎瘤则呈弥漫性分布的光点或是呈局限性强反射光团。

6．卵巢肿瘤破裂：本病可为自发性或外伤引起，以自发破裂多见，多有卵巢肿瘤的病史。若小囊肿破裂，患者仅有轻微腹痛。若大囊肿破裂常有剧烈下腹痛，呕吐，甚至出现休克。妇查时阴道穹窿有触痛，附件的囊性肿块较原先缩小或消失，子宫有漂浮感，需剖腹探查方可明确诊断。

7．宫内妊娠流产：当宫内胚胎组织排净后腹痛，阴道流血可逐渐消失，排出或刮出的宫腔内容物可见绒毛及蜕膜组织。

8．卵巢滤泡破裂与黄体破裂：有下腹痛，但症状轻，不伴阴道出血，急性失血量少。妊娠试验阴性，无妊娠体征。通常卵巢滤泡破裂见于未婚妇女，而黄体破裂多见于已婚妇女，多无停经史。

9．肠扭转：其发病率低于异位妊娠，以全腹或脐周围持续性腹痛伴阵发性加剧为主。无停经史及阴道流血史。发生休克时与剧痛、失水、毒素侵袭有关。盆腔检查时，内生殖器无异常发现，痛点较高。X光查：可见肠管积气，液平面等。

10．绒毛膜癌子宫穿孔：本病多继发于葡萄胎，流产，足月产之后，除有阴道不规则流血外，并且发生有肺、阴道部位的转移病灶的症状、体征。

〔中医辨证分型要点〕

一、未破损期

可有早孕反应，下腹一侧隐痛或腹胀，双合诊可触及下腹一侧软性包块，有压痛，尿HCG阳性，脉弦滑。

二、已破损期

1．休克型

突然下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。

2．不稳定型

腹痛拒按，腹部有压痛、反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块，间有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。

3．包块型

腹腔血肿包块形成，腹痛渐轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道血止，脉细涩。

〔治疗〕

以输卵管妊娠为例叙述如下：

一、一般治疗

1．根据病情及时输血补充血容量。

2．积极预防和控制感染。

二、中医分型治疗

1．未破损期

治法：活血化瘀，消症杀胚。

方药：宫外孕Ⅱ号方。

赤芍、丹参各15g 桃仁9g 三棱 莪术各3～6g，可同时应用天花粉针剂以提高杀胚效果。

2．已破损期

(1)休克型

治法：回阳救脱，活血化瘀。

方药：参附汤、生脉散合宫外孕Ⅰ号方。

人参50g 附子25g 麦冬20g 五味子20g 赤芍15g 桃仁9g 丹参15g

(2)不稳定型

治法：活血化瘀佐以益气。

方药：赤芍15g 丹参15g 桃仁9g 党参50g 黄芪100g。

(3)包块型

治法：破瘀消症。

方药：宫外孕Ⅱ号方。

三棱20g 莪术20g 赤芍15g 桃仁15g 丹参20g。

三、手术治疗

适用于内出血多，休克重，停经时间长，保守疗法无效患者。输卵管妊娠的手术有下列两种。

1．根治性手术

即行患侧输卵管切除术，其残端应用腹膜残端包埋光滑，避免粗糙引起粘连。当输卵管间质部妊娠时应做子宫角部楔形切除及输卵管切除术。手术范围可根据病变范围而定。

2．保守性手术

即以手术方法清除妊娠产物，但得以保留输卵管的手术。适用于未产妇及要求保留生育能力的妇女。

(1)输卵管造口引流术：在输卵管妊娠部位，对着输卵管系膜的边缘在输卵管作一直线切口，从切口处挤出妊娠产物的手术。输卵管上的小切口可用电烙针尖或激光进行操作，切口的近端用电凝止血；孕卵种植部位不要刮挠，以免引起出血及输卵管损伤，残留组织等待自然退化。输卵管切口将Ⅱ期愈合。手术操作要求像显微手术那样仔细轻巧。

(2)输卵管切开术：本法适用于绝大部分未破裂者。手术时在输卵管孕卵着床段，对着输卵管孕膜的一侧，将输卵管切开，用钝刮匙或刀柄刮净妊娠物，或徒手剥离，或用吸管轻吸清除妊娠产物。为防止粘连可在管腔内注射氢考。此法操作虽轻，但易并发出血、水肿、粘连。

四、保守疗法

适用于输卵管浆膜完整，无活动性出血，输卵管妊娠产物处直径≤3～4cm，腹腔中内出血＜100ml，β-hcG＜3000mIN／ml，患者生命体征稳定，迫切要求保留生育机能者。

1．MTX法：(氨甲喋呤)：用量为0．4mg／kg／天，肌注5天为1疗程。若1疗程hcG尚未转阴，间隔1周可开始第二疗程。

2．MTX-CF法：MTX日量为1mg／kg体重肌注，于第1、3、5天进行。四氢叶酸(CF)0．1mg／kg体重肌注，于第2、4、6天进行，6天为1疗程。

3．MTX局部注射法：即借助B超定位，经阴道穿刺，把MTX直接注入孕囊，也可经腹腔镜直视下将MTX注入孕囊，MTX的用量为20～50mg／次。

4．5－Fu法：(5－氟脲嘧啶)10mg／kg／天，加入5%～10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，4～6小时滴完。6～8天为1疗程。

注意密切观察疗效，最好2～3天进行一次B超检查，或每日观察。hcG测定最好用放免法测定血中β-hcG浓度，每2～3天测定1次，一般用药3～5天血中hcG浓度开始下降，一般经2个疗程化疗后hcG可降至正常。当hcG正常后可停药。

五、其他疗法

1．中药灌肠法：紫草30g，蜈蚣2g，准牛膝10g，丹参15g，赤芍12g，桃仁10g，当归10g，花粉30g，三棱10g，胆南星30g，水煎浓缩成150ml，药温宜30～40℃，每次药量100～150ml，1日1次灌肠，具有活血化瘀，消症杀胚，散结止痛功效。

2．敷贴法：樟脑6g，血竭9g，松香9g，银朱9g研细末加热成糊状，乘热加麝香0．06g贴于腹部症结处。具有破瘀消症功效。若包块兼炎症感染时禁用。

3．电针加敷贴法：电针足三里、三阴交，(双侧)留针20分钟，1日2次，配合、虎杖、熟石膏、冰片研末做成药饼，外敷患侧下腹部，具有活血化瘀行气止痛之功效。

六、中成药

1．断血流片：每日3次，每次2～3片口服。凉血止血，固冲化瘀。

2．结晶天花粉注射液：先皮试，观察15分钟后阳性者行试探性注射0．05mg，2小时后无反应再行肌注1．2mg。隔4小时测体温、血压、脉搏，隔日监测血或尿hcG含量及B超检查，用药期可用地塞米松5mg口服3天，以减轻全身反应。具有杀胚之功效。

七、单方验方

1．红参片或红参粉3～6g，吞服或灌服。用于已破损期气虚血脱型。益气养血生津。

2．三七粉3g吞服，化瘀止血。

八、食疗

1．赤芍丹参饮：赤芍15g，丹参15g加水500ml煎煮取汁300ml，去渣，加入红糖50g再煎至沸，饮服，分2～3次，每日1料。活血化瘀消肿块。

2．花粉红花饮：天花粉20g，红花10g加水500ml煎煮取汁300ml，去渣，入红糖50g煮沸，饮服，分2～3次，每日1剂。活血化瘀。

3．参归银耳汤：人参6g，加水150ml煎煮，取汁100ml，当归15g加水250ml，煎煮取汁200ml，两汁混合，加入银耳再煮至熟烂，饮汤食银耳，每日2～3次分服，每日1料。益气救脱，活血化瘀。

4．花粉桃仁粥：桃仁10g，天花粉15g纱布包紧，加水1000ml煎煮，取汁900ml，去渣，加入粳米煮熟后食用，分2次服，每日1剂。益气养阴活血化瘀。

5．黄芪当归桃仁鸡：将黄芪25g，当归15g，桃仁10g纱布包裹，与洗净母鸡一只同放锅中，加水淹没半寸，再加姜片、葱段一同煮炖，熟后食鸡饮汤，日2～3次。宜常服。破瘀消症，养血益气。

〔现代研究〕

现代药理研究证实：三棱、莪术具有加强子宫收缩和促进输卵管平滑肌收缩的作用。有利于止血消肿。动物实验表明莪术对动物的自体血液和血块有较好的吸收作用，并能增强免疫作用。赤芍具有较好的解痉作用，镇痛、镇静、抗惊厥、抗炎、抗溃疡作用也较明显。并有广谱抗菌作用。麝香能兴奋呼吸、血管运动中枢，能回苏救急，有强心升压作用。动物实验证实血竭能显着缩短家兔血浆再钙化时间。丹参能改善血液循环，提高常压和低条件下肌体的耐缺氧力，增加毛细血管网的作用，有明显的镇静抑菌作用。