晚期产后出血

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第535页（3736字）

晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。多发生于产后1～2周，少数发生于产褥期末。以阴道流血持续或间断，或突然大量流血为特征。本病属中医学“产后血崩”的范畴。

〔病因病机〕

晚期产后出血的原因，常见以下几个方面：1．胎盘胎膜组织残留，当残留的胎盘组织坏死脱落时，基底部血管暴露，引起大量出血。2．胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全，若因感染可使血栓脱落、血窦重新开放，而致大量出血。3．剖宫产术后可因切口感染或切口选择、缝合不合理，致切口裂开，引起大量流血。此外，产后子宫内膜急性化脓性炎症，子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤、宫腔异物等，均可引起晚期产后大出血。

中医学认为产后气虚、血失统摄；或瘀血内阻、新血不得归经；或产后气血偏虚、肝阳偏旺，如因情志刺激，可使暴怒伤肝，肝不藏血等均可致暴崩下血。

〔西医诊断标准〕

1．发生于分娩24小时以后，产褥期间的子宫大量出血。

2．急性贫血貌或有休克体征出现。

3．子宫增大而软、复旧不良或有触痛，宫口松弛或触及残留组织。

4．病理检查镜下找到妊娠晚期绒毛，或见到处于不同复旧状态的血管。

5．剖腹探查证实剖宫产后子宫壁切口裂开。

〔鉴别诊断〕

1．产褥期内外伤性出血：在产褥期内如有性交史、外伤史，可致阴道粘膜裂伤，引起阴道大量流血，通过妇科检查有无阴道裂伤可做出明确诊断。

2．功能失调性子宫出血：功血如发生在产褥期内，应与晚期产后出血鉴别。功血在妇科检查时常无器质上病变，也可通过诊刮、病理检查明确诊断。

〔中医辨证分型要点〕

一、气虚

新产后，突然阴道大量出血，色鲜红，头晕目眩，心悸怔忡，气短懒言，肢冷汗出，面色苍白，舌淡，脉虚数。

二、血瘀

产后突然阴道大量下血，挟有血块。小腹疼痛拒按，血块下后腹痛减轻，舌淡黯，或有瘀斑瘀点，脉沉涩。

三、暴怒伤肝

产后数日，突然阴道大量下血，色鲜红，伴烦躁易怒，胸胁胀满疼痛，头胀头晕，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．卧床休息。

2．预防感染。

3．支持疗法。

二、中医辨证分型治疗

1．气虚

治法：补气固冲，摄血止崩。

方药：升举大补汤加减。

党参20g 黄芪50g 白术15g 陈皮15g 炙甘草15g 升麻15g 当归15g 熟地20g 地榆炭15g 麦冬15g 川芎10g 白芷15g 黑芥穗15g。

加减：血下如注加赤石脂15g，乌贼骨15g；腹痛加茜草15g，元胡20g；若昏不知人、肢冷汗出，宜用独参汤急煎服；若冷汗淋漓，四肢厥逆者，用参附汤(人参15g、附子10g)水煎服。

2．血瘀

治法：活血化瘀，理血归经。

方药：化瘀止崩汤。

炒蒲黄15g 五灵脂15g 沙参15g 当归15g 川芎10g 益母草20g 三七粉15g(单包冲服)。

加减：腹胀痛加乌药20g，木香10g，枳壳10g；小腹冷痛加炮姜10g，小茴香10g。

3．暴怒伤肝

治法：疏肝养肝，固冲止血。

方药：逍遥散加味。

柴胡10g 薄荷10g 茯苓15g 当归20g 白芍20g 炙甘草15g 白术15g 熟地20g 山芋20g 旱莲草15g 生地炭15g。

加减：口渴心烦加丹皮15g、栀子15g、麦冬15g；头胀头晕加菊花15g。

三、西医治疗

1．促进子宫收缩及预防控制感染：根据出血量情况，给催产素10～20u，日3次肌注，或催产素10～20u静脉推注，继之将催产素20u溶于10%葡萄糖500ml中静点。同时应用抗生素。如青霉素、庆大霉素、红霉素、甲硝唑等，视病情选择口服、肌注或静脉给药等途径。

2．刮宫术：对经上述处理仍有活动性出血或大量出血及疑有胎盘胎膜残留者，应在备血并做好开腹手术准备的情况下，行刮宫术。清除残留组织促进子宫收缩，达到止血的目的。但对于剖宫产术后疑为手术切口裂开而致的晚期产后出血，用此法应慎重。

3．剖腹探查术：对于剖宫产术后的晚期产后出血疑为子宫切口裂开者，经保守治疗无效应适时开腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻、要求保留子宫者，可选择清创缝合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。必要时行低位子宫次全切除或全子宫切除术。

四、其他疗法

1．针刺眉心出血，或针刺人中、涌泉、十宣放血。用于各种产后大出血。

2．参麦注射液：50～60ml溶于10%葡萄糖500ml中静点，日1次。益气养血。

五、中成药

1．补中益气丸：1丸日2次口服。调补脾胃、益气升阳。

2．生血片：6～8片日3次口服。益气养血生血。

3．云南白药：0．5克日3次冲服。益气养血化瘀止血。

六、单方验方

1．参三七末：每次1．5g，每日2次温水冲服。化瘀止血。

2．人参粉：1．5～2g吞服。益气固脱。

3．血竭末：0．5g，日3次冲服。活血散瘀止痛。

七、食疗

1．阿胶五味子糊：取阿胶10g，五味子10g，大米粒30g，加水煮成糊状食之。有补气养血作用。

2．参豆汤：红参10g，黄豆20g，红糖适量，水煎服，益气养血。

3．芪参炖鸡：黄芪30g，人参30g，山药25g，红枣20枚，鸡1只，隔水炖熟后，分数次食用。连服3～5剂。有补气血作用。

〔现代研究〕

现代药理研究证实，人参对骨髓的造血功能有保护和刺激作用，抗休克作用强。黄芪能增强正常小鼠粒系造血功能，对骨髓造血功能有明显保护作用。当归对子宫有双向的调节作用。五灵脂能改善微循环、促进微动脉血流恢复。柴胡能促进机体的免疫功能，具有明显的保肝作用。对肝功能障碍有一定治疗作用。