外科输血
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第99页（9038字）
一、红细胞血型和输血前试验
(一)红细胞血型
1．ABO血型系统：根据人红细胞抗原(凝集原)和血清中相应抗体(凝集素)的不同，可将人血型分为A型、B型、AB型和O型四种。A和B型有亚型存在，A亚型比B亚型常见。其主要是A1和A2型。区别A亚型的意义在于：(1)当所用血清试剂不够强时，可能将A2型或A2B型误判定为O或B型；(2)交叉配血试验时，因血清内有抗A1而发生凝集；(3)在个别人中，当含有在37℃活动的抗A1时，输血后可引起溶血性输血反应(HTR)。
2．Rh血型系统：目前证实Rh血型系统中其表现型多达44个以上，但临床绝大多数问题属于其中5个主要抗原，即D(Rho)、C(rh′)、
(rh″)、E(hr′)和e(hr″)，其中临床最重要是D。我们把有D抗原者称为Rh阳性，凡缺D抗原者称为Rh阴性。Rh血型系统输血中重要性为：(1)未免疫的Rh阴性人第一次输注Rh阳性血时，不会引起HTR，但因此可产生Rh抗体，以后再输Rh阳性血时，便将发生HTR。(2)一个未免疫的Rh阴性母亲妊娠一个Rh阳性胎儿，在胎－母出血或分娩时，胎儿的红细胞进入母体血液循环刺激母体产生Rh抗体，第一胎分娩的婴儿可为正常，以后妊娠中，该抗体进入胎儿血液循环中大量破坏胎儿的红细胞，造成死胎、流产或新生儿溶血病。已免疫的Rh阴性母亲，若输入Rh阳性血，也可以发生HTR。
3．其他血型系统：有MNSsU、P、Lu(Lutheran)、K(ken)、Le(levis)、Fy(Duffy)、JK(kidd)以及Bg抗原等等。
(二)输血前试验
1．血型检定：输血前必须对供血者和病人进行ABO血型检定和交叉配血试验，如有怀疑，应查找原因并重复血型检定。亚型一般不作常规检定，但当怀疑受检者血清内有抗A1时，需用已知为A1、A2和O型的红细胞进行试验，如A1细胞发生凝集，A2和O细胞都不发生凝集，说明此血清内有抗A1。Rh血型在Rh阴性率很低的地区和民族，一般不要求作常规检定，但在Rh阴性率较高的地区和民族，应该作Rh血型的常规检查。其他血型系统一般不作常规血型检定。
2．意外抗体筛检：为保证输血安全，在输血前试验中，应作意外抗体筛检。
3．交叉配血试验：分为主侧(直接)和次侧(间接)试验，需同时进行。前者是受血者血清和供血者红细胞之间的反应；后者是供血者血清和受血者红细胞之间的反应。任何一侧出现凝集或溶血时输血便不可施行。
4．外科急症输血：(1)若病情紧急，尚有短暂等待时间，就省略交叉配血试验，只进行ABO血型检定和直接配合试验。(2)若病情非常紧急只作ABO血型检定，发出ABO血型相同的血液；(3)若病情火急，不知病人的血型，采用通用供血者O型的全血，最好是O型RCC或O型红细胞悬液。为尽快作输血前试验，可先输入晶体液，代血浆，血浆蛋白液，5%白蛋白液或血浆。也可以先输注1～2单位O型血，等明确血型，常规交叉配血试验完成后再改输配合好的同型血。
ABO血型的选择
注：*可以在两者中任选一种，但对一具体病人，只能用二者之一，不得交替使用。
二、成分输血
(一)血细胞成分
有红细胞、白细胞和血小板3类。
1．全血：指血液的全部成分。适应症：(1)重创伤，大手术，大出血，体外循环和换血等同时缺乏输氧力和血容量者。(2)严重感染，通过输血提供抗体、补体等，增强抗感染能力。(3)三种血细胞同时缺乏，即全血细胞减少症。(4)输氧力、血容量和凝血因子同时缺乏。
2．浓缩红细胞：Rcc是现代输血使用最多的一种红细胞成分，其细胞比积达70%～90%以上。适用于血容量正常需补充红细胞的贫血，如各种慢性贫血，特别是老年，或并有心功能不全或儿童的慢性贫血。
3．少白膜(白细胞)红细胞：这是移除至少70%白细胞而保留70%以上红细胞的血液，制成后应在24小时内使用。适用于有白细胞抗体或原因不明的输血发热反应，或需长期反复输血的贫血病人。
4．洗涤红细胞：用生理盐水反复洗涤红细胞4～6次，移除80%～90%白细胞和血小板并只余留痕量血浆红细胞。适用症同少白膜红细胞，同时还特别适用于血浆敏感者、自身免疫性溶血性贫血和阵发性冷血红蛋白尿的病人。
5．冰冻红细胞：用甘油作防冻剂，置于－80℃或－120℃下，保存期至少3年的红细胞。融化后需洗涤去甘油。适应症同洗涤红细胞，并特别适用于保存稀有血型血和预存自身血。
6．照射的红细胞：对于有免疫力缺陷或有免疫力抑制的病人输血，无论是全血或上述任何一种红细胞，均需用60Co或137Ce照射15～30Gy，以杀死淋巴细胞，从而预防移植物抗宿主病。
7．浓缩白细胞：输血前作常规ABO血型检定，不常规作HLA分型和配合试验。适用于严重的粒细胞减少以及抗生素无效的严重感染。
8．血小板输血。适用于严重的再生障碍性贫血，输大量库血或体外循环心脏手术后血小板锐减以及其他导致血小板减少所引起的出血。
(二)血浆成分
分为新鲜冰冻血浆(FFP)、普通冰冻血浆、4℃保存的液体血浆、冰冻干燥血浆、去血小板血浆、去冷沉淀血浆和冷沉淀等。由于种种原因，目前临床都选用FFP，其他血浆的使用日渐减少或被淘汰。
FFP主要适用于多种凝血因子缺乏，如肝功能不全、DIC、大量输注保存期长的库血等。需要补充血容量或血浆蛋白时，一般可用晶体液、代血浆、普通冰冻血浆或其他血浆、血浆蛋白溶液或白蛋白等，不宜首选FFP。
FFP在－20～30℃保存1年后，可转为普通冰冻血浆继续保存到5年。后者适用于补充血容量，如在休克、烧伤以及手术等情况下应用。一次输注量不宜超过1000ml，否则需加用FFP。
(三)血浆蛋白成分
以血浆为原料，通过物理或化学的方法加工而成的制品。目前外科主要应用的是白蛋白制剂，其他还有免疫球蛋白和各种凝血制品。
1．白蛋白：正常人血清白蛋白含量为3．5～5．0g／dl，占血清胶体渗透压(26～28mmHg)的60%～80%。白蛋白1g可保留循环内水分18ml，25g白蛋白的膨胀压相当于500ml血浆的，故能起血容量扩张作用，并间接促进利尿，消散水肿和渗出液。白蛋白制剂有两种，第一类为高纯度(95%以上)的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度为25%、20%或5%。浓缩白蛋白液(20%或25%)具有脱水作用。临床常用5%溶液，除能提高血浆蛋白外，还可补充血容量。第二类是含白蛋白并含少量球蛋白的5%溶液，主要是用来补充血溶量。外科使用白蛋白的主要适应症为：血浆或血容量减少；白蛋白过少或膨胀压不足。具体适应症如下：(1)出血或休克：补充血容量，用5%白蛋白或稀释的浓缩白蛋白。(2)烧伤：大面积烧伤早期和后期都有大量白蛋白丢失，可用5%或20%～25%白蛋白。(3)成人呼吸窘迫综合征(ARDS)：常与重创伤、休克或脓毒症相联系，血蛋白低下，可引起液体超负荷，可用浓缩白蛋白结合利尿剂来改善。(4)心肺旁路手术：用以维持白蛋白水平约3．0g／dl和适当的血细胞比积。(5)器官保存：用白蛋白(4%～5%)、电解质结合氧防止器官的组织水肿。(6)手术前、中、后的血蛋白低下：大手术可使大量的循环白蛋白丢失，降低膨胀压，引起液体超负荷，继而发生ARDS，肠扩张，伤口愈合迟缓以及伤口感染等。可用浓缩白蛋白。
2．免疫球蛋白：正常人体的I免疫性抗体有IgG、IgM、IgA、IgD和IgE，又可分为亚类。临床应用分为正常人免疫球蛋白，静脉注射丙种球蛋白和特异性免疫球蛋白。肌肉注射的正常人免疫球蛋白适于各种传染病的预防；静脉注射丙种球蛋白主要与抗生素合用，用以治疗抗生素不能控制的感染，一次输注量为4～8g。
3．各种凝血制品：有浓缩AHF、浓缩凝血酶原复合物(FⅨ复合物)、浓缩凝血因子Ⅷ、浓缩凝血因子Ⅶ、抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白原制剂等，适用于血友病和各种有关凝血因子缺乏所引起的出血处理，其中浓缩凝血因子Ⅻ能形成纤维蛋白聚合物，有利于促进伤口愈合；抗凝血酶Ⅲ可用于因抗凝血酶Ⅲ缺乏所致的血栓栓塞症的防治。
三、血浆增量剂
血浆增量剂种类较多，目前临床常用是右旋糖酐液和羟乙基淀粉液等。
(一)右旋糖酐
1．中分子右旋糖酐：平均分子量7．5万，胶体渗透压高，能从组织中吸收水分而保持于循环内。24小时用量不宜超过1000～1500ml，否则能引起出血倾向。偶出现过敏反应，甚至休克。
2．低分子右旋糖酐：平均分子量4万左右，能够降低血液粘稠度和减少红细胞凝聚作用，从而改善循环和组织灌流量。常用10%溶液。对血小板减少或有出血倾向的病人，最好避免应用，少尿病人慎用。
(二)羟乙基淀粉代血浆
主要由玉米淀粉制成。输入后24小时血中浓度逐渐降低，并很快从尿中排出。无毒性、抗原性和过敏性反应，对凝血无影响。近年来临床应用较多的是6%羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆，它不仅具有补充血容量，维持胶体渗透压的作用，还能补充功能性细胞外液的电解质成分，预防及纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒。
四、输血的途径、速度
输血有两种途径，最常用静脉输血，通常经过浅表静脉进行输血。必要时可通过静脉切开，插导管入中心静脉，进行快速输血。另一种途径动脉输血，可直接迅速补充失血，但目前很少采用。输血的速度成人一般在每分钟为4～6ml，老年或心脏病病人每分钟约1ml，小儿每分钟为10滴左右。大量出血时，应在短时间内输入所需的血量。
五、自身输血
自身输血是指收集自体血液输还。通常分为三种，术中自体失血回收，血液稀释回输及预存自体输血。
(一)术中自体失血回收
1．适应症：(1)腹腔或胸腔钝性损伤，如脾破裂。(2)异位妊娠破裂。(3)估计有大量出血(1000ml以上)的手术，如肝叶切除术等。(4)体外循环或深低温下进行心内直视手术。
2．回输方法：采用流动或离心装置自体输血器，将血液和冲洗液汇集流入离心器中清洗，弃去血浆冲洗液及其他污物，经洗净后的血细胞加到乳酸钠复方氯化钠溶液内回输。
3．禁忌症：(1)血液受胃肠道污染者。(2)血液可能受癌细胞沾染者。(3)合并心功不全或心力衰竭、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者。大量回收自体失血时，应适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。自体失血回输的总量最好限制在3500ml以内。
(二)血液稀释回输
1．适应症：对大多数择期手术和急症手术都适用。(1)患者一般状态良好，无心血管、肺、肝和肾功能不全。(2)无凝血因子缺乏者。(3)预计术中失血量可多到1～2L者。(4)血红蛋白10g／dl以上。(5)无脓毒症。
2．回输方法：麻醉后，待病人稳定，手术尚未开始时，经静脉采血，盛于保存液的输血袋中。采血速度一般为5分钟内采血约200ml。采用量一般为病人血容量的20%～30%，以红细胞压积不低于30%为限。与此同时，需经另一静脉，以同样速度，滴注血浆增量剂。
3．禁忌症：(1)贫血。(2)心功能不全和心力衰竭。(3)脑血管病。(4)肺、肝和肾功能不全。(5)脓毒症。(6)凝血因子缺乏等。
(三)预存自身输血
选择一部分择期手术病人，于手术前若干日内，从静脉定期反复抽取血液予以贮存，等待手术时还给病人自己。
1．适应症：同血液稀释回输的要求。
2．术前自体采用方法：一次采血量不超过总血量的12%，采血量为总血量10%时，相当于血库同种血供血者的采用量，如病人无脱水，不需补充任何液体，一次采血量达到12%时，最好能适当补充晶体液，采取的血液可预存于血库内，时间不宜超过10日。如手术需要200～300ml血液，可在手术前48～72小时采血存库；需400～600ml血液时，可在手术前5～6日采血200～300ml，手术前48小时再采血200～300ml，余类推。每采血200～300ml，需补充右旋糖酐铁250mg溶于葡萄糖溶液250ml，静脉滴入。
六、输血的并发症及其防治
输血能引起不良反应，还能受传染病或脓毒症的侵袭发生并发症，严重者可危及病人生命。临床上根据常见的并发症可按早期和晚期分为两大类。早期与输入血液质量有关的反应为非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染反应，与大量快速输血有关的并发症为循环超负荷，出血倾向，酸碱平衡失调；晚期疾病传播分为肝炎及疟疾和其他。
(一)非溶血性发热反应
这是最常见的一种输血反应。其他反应也可首先表现为发热症状，如溶血反应和细菌污染反应等。发热反应多发生在输血后1～2小时内，往往先有发冷或寒战继而高热，体温可达39～40℃，伴有皮肤潮红、头痛，但血压无变化。症状持续1～2小时后缓解，体温逐渐下降。出现发热反应症状后，要立即减慢输血速度，严重者立即停止输血，给予解热镇痛药，如口服乙酰水杨酸0．5g，有寒战时肌肉注射异丙嗪50。引起发热反应的主要原因是致热原。
(二)变态反应和过敏反应
变态反应仅次于发热反应，主要特征局部红斑、荨麻疹和瘙痒，一般不发热。原因不明，处理方法是暂停输血，使用抗组织胺药物，如30分钟内症状无改善，需完全停止输血，追查原因。一般来讲，对于常发荨麻疹输血反应的病人，可以在输血前用抗组织胺药物，如苯海拉明来预防。过敏反应不常见，特点是输入几毫升全血或血浆后突然发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面红、恶心、腹痛、腹泻、神志不清、休克等症状，可危及生命。引发的主要原因是抗原抗体反应，活化补体和血管活性物质释放所致。治疗首先应停止输血，并保持静脉输液畅通，可用抗过敏药，如苯海拉明口服，异丙嗪50mg，肾上腺皮质激素(如地塞米50mg)肌内或静脉注射。若会厌发生水肿，应立即静脉注射地塞米松5mg，必要时作气管切开，以防止窒息。
(三)溶血反应(HTR)
是输入的不相容红细胞或受血者自身红细胞被抗体破坏所引起，是最严重的并发症，临床分为急性溶血反应和迟发性溶血反应两类。
1．急性HTR：输血后若腰背部剧痛，心前区压迫感和血红蛋白尿等早期特征以及原因不明的手术区渗血和低血压，即应想到溶血反应的可能，并立即抽静脉血以观察其血浆色泽，正常呈澄明黄色，若血浆即呈粉红色，可协助诊断。溶血反应典型症状是输血25～50ml后，出现休克，寒战，高热，呼吸困难，腰背酸痛，心前区压迫，头痛，血红蛋白尿，异常出血时，可导致死亡。麻醉中的手术病人惟一最早的征象即是伤口渗血和低血压。怀疑有溶血反应时，应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，重新化验血型和交叉配合试验。并测定病人每小时尿量，同时作尿血红蛋白测定。血瓶内剩血应作细菌涂片和培养，以排除细菌污染反应。溶血反应的处理原则是抗休克、防治DIC、防治急性肾功衰竭，移除血循环内不配合的红细胞和红细胞破坏后的有害物质(换血疗法，早期进行)。具体方法：静脉注射地塞米松5mg。在未查明溶血原因前，不宜再输血，可输入血浆，右旋糖酐或5%白蛋白来纠正血容量，维持血压。应给予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。血压稳定后可用速尿、20%甘露醇或25%山梨醇250ml快速静脉滴注，以保护肾功能，若尿量仍不足，2小时后再滴100ml。溶血原因查明后，可输同型新鲜血液，以补充凝血因子和纠正溶血性贫血。早期亦可使用换血疗法，以减少游离血红蛋白对肾脏的损害。防治DIC，应用肝素治疗。休克期度过，后期出现无尿等肾功能不全时，治疗上侧重促进肾功能的恢复，必要时，可用腹膜透析或血液透析等治疗。
2．迟发性HTR：一般在输血后7～14天出现，主要是由于输入未被发现抗体所引起，主要症状为血红蛋白尿和血红蛋白降低。一般并不严重，经上述方法处理后却能够治愈。
(四)细菌污染反应
由于种种原因污染了血液及其制品。污染血液的细菌可以是非致病菌，也可是致病菌，但以革兰染色阴性杆菌常见，如大肠杆菌等。临床上较少见，但后果严重，临床表现为烦躁不安、剧烈寒战、高热、呼吸困难、发绀、腹痛和休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。诊断快速而简单的方法是对血瓶内剩余血作直接涂片检查，同时进行病人血和血瓶血的细菌培养。预防措施是从采血到输血的全过程中，每个环节均应严格遵守无菌操作。治疗上与感染性休克的治疗相同。
(五)循环超负荷
心功能减退的病人，老年人、幼儿或慢性严重贫血的病人，输血量过多或过快，或经由多条静脉快速输血输液等，因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。早期症状是病人突发剧烈头痛、胸紧、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身水肿，颈静脉怒张，肺部湿罗音，静脉压升高，X线显示肺水肿影象，严重的可发生纤维颤动或心房扑动，导致死亡。预防在于严格控制输血速度。治疗上应立即停止输血，半坐位，吸氧和利尿。无效者四肢轮扎止血带，以减少回心血量。
(六)出血倾向
由于大量快速输血，病人体内凝血因子被稀释，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和Ⅸ的耗损以及血小板减少等发生创面污血不止或术后持续出血等凝血异常表现。预防是每输库血3～5单位，应补充鲜血一单位。治疗上根据凝血因子缺乏的情况，补充有关血液成分，如新鲜冰冻血浆，多血小板血浆等。
(七)酸碱平衡失调
枸橼酸钠库血保存时间越长，血液成分变化越大，酸性越大，大量输血常有一时性代谢性酸中毒，若肝功能良好和组织灌流充足，酸中毒可迅速纠正。此外大量枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，因此大量输血后，应慎用碱性药物。在处理上，应根据血气分析结果，进行治疗。
(八)肝炎
乙型肝炎可以检测，大多可以预防，甲型肝炎少见。
(九)疟疾和其他
疟疾、梅毒、巨细胞病毒感染、黑热病、回归热等，亦可通过输血传播但极少见，近年来发现艾滋病可经输血传播。这些疾病参照有关文献及处理方法进行治疗。