医疗体制改革

出处：按学科分类—政治、法律 经济科学出版社《政治经济学大辞典》第567页（2890字）

我国的医疗体制，早在共和国成立之初就已具雏形。

然而，随着社会主义经济体制改革的深入发展，旧的医疗体制已不适应新形势，甚至成为妨碍企业平等竞争，阻碍经济健康发展的“瓶颈”。其弊端表现在：(1)医疗费用负担沉重。职工伤病医治、供养、死亡善后的费用全部由国家和企业支付，使其不堪重负，难以为继。

(2)医疗保险覆盖面窄。

企业医院各自为政，管理分散，服务社会化程度低，导致医疗资源严重浪费与“看病难”同时并存，城市之间、职工内部之间保障水平差距较大。(3)缺乏分散风险机制。

由于医疗费由国家和企业包揽，个人不负担任何费用，缺乏合理的经费筹措机制和稳定的医疗费来源，一些人数少、效益差的企业，一旦出现重危病人就无法应付，造成部分职工的基本医疗需求难以保证。(4)缺乏合理的医疗管理、监督体系。医院实行承包后，为增加收入而高收费、乱收费，并出现医生开“花处方”、“人情方”、滥用药费和收“红包”等不法行为。

旧医疗体制的弊端，不利于劳动力合理流动和减轻企业负担，阻碍了社会主义市场经济体制的确立，必然要进行改革。70年代末期，一些单位和地区开始实行不同方式的门诊医疗费与个人经济利益挂钩的改革，有的单位曾一度把医疗费发给职工个人包干使用。但这种做法影响了患重病职工的医疗保障，使年老体弱的职工产生后顾之忧。

为此，1982年国务院有关部门联合发出通知，要求予以纠正。1984年4月，国务院有关部门联合发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，同年6月劳动人事部和全国总工会在转发北京市扩大劳保医疗制度改革试点的通知中提出：劳保医疗制度改革应该在保证医疗、克服浪费的原则下积极进行，各地可结合自己的情况，进行改革试点。此后，各地都进行了不同层面和规模的试点，其成功做法有：一是试行企业职工大病医疗统筹。

统筹基金一般由企业在税后留利的福利基金中按职工人数每人每月提取2～3元，上交所属部门统一管理，用于支付职工因大病就医的费用超额部分。二是试行退休职工医疗费统筹。概括有两种方式：一种是全面统筹管理，企业向社会保险机构缴纳退休职工医疗保险基金，由社会保险机构自办门诊部为患病退休职工看病；另一种是在统筹的同时再由个人负担少量医药费。

这些办法的实行，取得了既平衡了企业负担，节约了医疗费用，又保证了职工大病医疗和退休职工看病就医，效果良好。

90年代是我国建立社会主义市场经济体制的重要时期，与之相配套的医疗体制改革，应在已有基础上进一步发展、完善，形成新的社会医疗保险体制。

这种新体制应是以建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的医疗保险制度为目标，以统一、全面的强制性社会保险为主体，以国家、企业和个人三方面共同负担经费为支撑，实现资金来源多渠道，待遇结构多层次，权利义务相对应，管理体制规范化。

新体制的基本框架和操作构想包括以下几个方面：

(1)职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费数额，参照本地上年实际支出的职工医疗费用与职工工资总额的比例缴纳。不超过职工工资总额10%的，由省级人民政府决定，并根据经济、社会发展情况和实际医疗水平适时调整。

超过职工工资总额10%的，由省级人民政府审核后，报经国家财政部批准。原收缴的养老、工伤社会保险费中包含医疗保险费用的，应相应核减其收缴数额。

用人单位缴费来源：国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，由各单位预算内开支；差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支；企业在职职工从职工福利费中开支，离退休人员在劳动保险费中开支。职工个人缴费数额，从本人工资额的1%起步，由用人单位从本人工资中代扣，今后随经济发展和工资调整逐步提高。个体劳动者的医疗保险费用，按当地平均水平，全部由个人缴纳。职工医疗制度改革实行属地原则，所有的企、事业单位都必须参加所在地的医疗制度改革，执行当地的统一缴费标准。

(2)建立社会统筹医疗基金与职工个人医疗账户相结合的制度。在医疗保险机构中建立职工个人医疗账户，用人单位为职工缴纳的医疗保险费用的大部分(不低于50%)和职工缴纳的医疗保险费用，记入个人医疗账户，用于支付个人医疗费用，其本金和利息归个人所有，专款专用，可以继承。

用人单位为职工缴纳的医疗保险费用的其余部分进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构集中调剂使用，主要用于职工患国家认定的特殊病种或实施计划生育手术及其后遗症治疗所需费用，以及补充职工个人医疗账户超支部分。作为过渡性办法，经医疗保险机构批准，原实行劳保医疗的单位，可以管理一部分社会统筹医疗基金，在单位内部调剂使用。

(3)建立对职工个人医疗账户费用支出的制约机制，减少浪费。职工就医，必须出示由医疗保险机构统一制发的带本人照片的医疗卡，诊疗记录和处方必须有一份送达医疗保险机构。

医疗费用首先从个人医疗账户中支付，不足以支付的部分，先由职工自付。职工自付的这部分医疗费用，按年度结算，超过本人年工资收入5%以上的部分，主要从社会统筹医疗基金中支付，但个人仍要负担一定份额。个人负担的份额随费用的升高而降低；不足5000元的部分，个人负担10%～20%；5000元至10000元的部分，个人负担8%～10%；超过10000元的部分，个人负担2%。

(4)加强对医疗单位的有效制约，改善医疗服务。

职工可以到定点的几个医院就医，促使医疗单位通过合理竞争，提高医疗质量，降低医疗费用，逐步实行医疗服务与销售药品分开核算，允许病人持处方到医院外购药。医疗保险机构应与定点医院和销售药品的单位签订有关医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确责任、权利和义务，超出规定的医疗服务和用药，费用不能在个人医疗账户中开支，医疗保险机构也不负责支付。

(5)加强管理，强化监督。医疗保险金的管理要坚持以收定支、收支平衡。

要建立科学高效的运行机制，要建立由政府的财政、审计等部门和工会、职工代表参加的医疗保险监督组织，定期听取医疗保险机构关于医疗保险金收支、运营及管理、服务的工作汇报，并向社会公布。

参考文献：

《中国经济体制改革年鉴(1994)》，1994，改革出版社。

《中国社会保障制度总览》，1995，中国民主法制出版社。

李启英，1995，《重筑我国“社会保障”大堤》，《北京经济了望》第5期。