真性红细胞增多症

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《血液内科疾病诊断标准》第59页（3844字）

一、概述

真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)简称真红，是一种克隆性的以红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。其外周血总容量绝对增多，血液黏滞度增高，常伴有白细胞和血小板升高，脾肿大，病程中可出现出血、血栓形成等并发症。临床特征有皮肤黏膜红紫、肝脾肿大及血管性与神经性症状，起病隐袭，病程进展缓慢。发病高峰年龄集中在50～60岁，因此是一种中老年性疾病，男性患病稍多于女性。

二、病因和发病机理

真红为克隆性造血干细胞病，源自一个造血干细胞的病态增生。据报道，2例真红患者同时又是葡萄糖—6—磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏的杂合子，患者未被真红影响的组织如皮肤、纤维细胞具有A型和B型G6PD，而受累的红细胞、粒细胞、巨核细胞仅具有一种类型(A型)G6PD，证实受累细胞来自一个造血干细胞，但病因及发病机理并未能阐明。真红伴随的血栓并发症主要是由于血细胞比容增加，血液黏滞度增加所致。

三、临床表现

本病起病缓慢，可在病变若干年后出现症状，有的在偶然查血常规时被发现。临床表现与血容量、血液黏滞度增加紧密相关。症状依患者病情、病期不同而有很大差别。在血容量和血液黏滞度明显升高时，可出现下列各种临床症状。

1.神经系统表现 早期可出现，头痛最常见，可伴眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经官能症症状。以后有肢端麻木与刺痛、多汗、视力障碍等症状。少数以脑血管意外为首先表现就诊，是本病的严重并发症之一。

2.多血质表现 皮肤红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻、颈部和四肢末端(指、趾及大小鱼际)为甚。眼结膜显着充血，少数可见淤点、淤斑。部分患者伴高血压或皮肤瘙痒，后者热水浴后明显，与嗜碱性粒细胞增高释放组胺有关。

3.血栓形成、栓塞和出血 较多见，是由高血容量和高黏滞血症所致静脉血栓或血栓性静脉炎所引起。常见发生血栓和栓塞的部位有脑、周围血管、冠状动脉、肠系膜、下腔静脉、脾、肺静脉等。不同部位血管的血栓或栓塞产生不同症状，但多较严重，需紧急处理。

4.消化系统 10%～16%患者合并消化性溃疡，与组胺分泌增多，刺激胃酸分泌增高，胃活动增强和十二指肠的小血管血栓形成有关。临床表现与普通消化性溃疡相似，但出血尤其是大出血多见。

5.肝脾肿大 40%～50%患者肝大，70%～90%患者脾肿大，多为中至重度肿大，是本病重要体征之一。增大的脾表面平坦、质硬，常引起患者腹胀、纳差和便秘。若并发脾梗死，可出现脾区疼痛、压痛及摩擦音。

6.其他 本病因骨髓增生、细胞过度增殖，使核酸代谢亢进，导致血、尿中尿酸水平增高。少数患者可继发痛风或尿路、胆道形成尿酸性结石。

四、分类和诊断标准

(一)国内诊断标准

1.临床有多血表现

(1)皮肤、黏膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结膜、手掌等处明显。

(2)脾肿大。

(3)高血压，或病程中有过血栓形成。

2.实验室检查

(1)血红蛋白测定及红细胞计数明显增加；未治疗前多次血红蛋白≥180g/L(男性)或≥170g/L(女性)，红细胞计数≥6.5×10¹²/L(男性)或≥6.0×10¹²/L(女性)。

(2)红细胞容量绝对值增加：按Cr标记红细胞法或Tc标记红细胞法，示红细胞容量绝对值增加(超过本单位正常值+2个标准差)。

(3)血细胞比容增高：男性≥0.54，女性≥0.50。

(4)无感染及其他原因引起白细胞计数多次>11.0×10⁹/L。

(5)血小板计数多次>300×10⁹/L。

(6)外周血中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分>100。

(7)骨髓象示增生明显活跃或活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞显着。

3.能除外继发性红细胞增多症 如高原性红细胞增多症；慢性肺脏疾病引起的红细胞增多，包括阿耶萨综合征；先天性心脏病，特别是法洛四联症；肺换气不良综合征，如Pick—Wickian syndrome；异常血红蛋白病；某些肿瘤、囊肿和血管异常引起红细胞增多如肾上腺样瘤、肝细胞癌等，药物如雄激素等，以及家族性及“良性”红细胞增多。

4.能除外相对性红细胞增多症 如因大量出汗，严重呕吐、腹泻、休克等原因引起的暂时性红细胞增多；以及慢性相对性红细胞增多，如盖斯伯克综合征等。

诊断真性红细胞增多症有两种方法，最好采用A法，确无条件测红细胞容量时，则采用B法。

A法：具有上述1中任何两项，加2中第(1)项及第(2)项，再加3即可诊断本病。

B法：具有1中第(1)及第(2)项加2中第(1)项(标准改为男性多次血红蛋白≥200g/L，女性≥190g/L)。此外，尚需具备第(3)项至第(7)项中任何四项，再加上3及4方可诊断本病。

(二)2001年WHO制订的诊断标准

1.A类

A₁：红细胞容量增加，大于正常预期值25%以上；或Hb在男性>185g/L，女性>165g/L。

A₂：无引起继发性红细胞增多症的病因，包括无家族性红细胞增多症。无下列促红细胞生成素(EPO)升高因素存在：缺氧(动脉PO₂≤92%)，氧高亲和力蛋白，EPO受体结果缺陷，肿瘤导致EPO产生的异常。

A₃：脾肿大。

A₄：骨髓细胞中克隆性遗传学标志，非Ph染色体或BCR/ABL融合基因。

A₅：体外培养有内生性红细胞集落形成。

2.B类

B₁：血小板计数>400×10⁹/L。

B₂：白细胞计数>12×10⁹/L。

B₃：骨髓活检示全血细胞增生活跃，尤其是红系和巨核细胞系更明显。

B₄：血清EPO水平下降。

凡符合上述A类A₁+A₂合并有其他A类任何一项时，或A₁+A₂并有B类任何两项时，即可诊断。

五、鉴别诊断

1.继发性红细胞增多症 ①血氧饱和度在继发者降低，而真红者正常；②白血病和血小板数在继发者正常，而真红者增高；③继发者无脾肿大，而真红者多有脾肿大；④血和尿中红细胞生成素水平在继发者升高，而真红者正常或降低；⑤中性粒细胞碱性磷酸酶在继发者正常，而真红者增多；⑥骨髓象在继发者仅红系增生，而真红者则三系增生。

2.慢性粒细胞白血病 ①慢粒以白细胞增多为主，而本病以红细胞增多为主，而且慢粒白细胞分类可见幼稚粒细胞和嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞增多；②中性粒细胞碱性磷酸酶在本病增多，而在慢粒则显着降低；③Ph₁染色体和BCR/ABL融合基因在慢粒阳性，而在本病阴性。

3.特发性骨髓纤维化 ①本病以红细胞增多为主，而特发性骨髓纤维化常以血小板或白细胞增多为主；②特发性骨髓纤维化周围血中可见幼稚粒细胞、幼稚红细胞、泪滴样红细胞；③骨髓象在本病呈三系增生活跃，而在特发性骨髓纤维化则呈增生低下及纤维组织明显增生。