中枢神经系统白血病
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《血液内科疾病诊断标准》第163页（3300字）
(一)概述
中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia，CNS—L)是白血病细胞髓外浸润至CNS，是白血病的一种常见并发症，对预后有重要影响。CNS—L主要见于急性白血病(AL)，慢性白血病患者发生者少，慢性淋巴细胞白血病更罕见有CNS—L。AL中较多见于急性淋巴细胞白血病(ALL)，及急性髓细胞白血病(AML)中的M型及M5型。高白细胞血症(血白细胞>100×109/L者大多在病程中出现CNS—L，T细胞ALL者发生率也非常高。儿童ALL并发CNS—L者远高于成人ALL。
诊断时约1/3的儿童ALL可从脑脊液(CSF)中检出CNS—L，其中大多数并发症状及相应的体征，诊断时即有CNS—L临床表现者，仅占3%左右。随着白血病治疗学的进步，长生存者已明显增多，由于CNS为白血病细胞的庇护所，故CNS—L发病数也随之增加。以往认为AML中的M3型罕见并发CNS—L，但近20年发生率已显着增加，可能和全反式维甲酸的广泛应用有关。因为患者在完全缓解前绝大多数患者白细胞明显升高，可能导致髓外浸润的机会增多。同时M3型预后已明显改善，长生存期者增加，可能也是因素之一。
(二)临床表现
约半数患者，CNL—L在确诊AL后1个月内发病，81.5%发生于完全缓解前及复发时，完全缓解时发生者仅占18.3%。少数患者CNL—L为白血病的首发表现，易误诊为其他CNS疾病。CNL—L的临床表现中，头痛占77.4%、呕吐占47%、脑神经损害占20.9%(以面神经麻痹最多见，其他依次为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅷ对脑神经受累)、颈强直占16.5%、病理反射阳性占16.5%、视乳头水肿占13.4%。少数患者可因颅内血管受侵破裂，或血小板明显减少，或凝血障碍而诱发颅内出血，患者表现为烦躁、神志不清、抽搐、偏瘫等。部分CNS—L者可无任何临床表现，而于常规预防性鞘内注药检查CSF时发现。
(三)诊断
1.病史 CNS—L如发生于白血病病程中，如出现颅内压升高的症状，如头痛、呕吐、视物模糊等，或出现脑神经受损的表现，如流涎、呛咳、听力下降等，以及脑实质累及引起的精神、神经异常，提示CNS已受侵，进一步仔细检查神经系统体征以及CSF可确诊。如CNS—L为白血病的首发表现，即使行腰椎穿刺及CSF检查也会造成误诊，因为颅压升高和CSF改变可见于很多CNS疾病。只有仔细查体注意有无白血病浸润的体征及出血倾向，以及血常规检查，尤其进行血涂片检查常可提供重要线索。
2.体征 眼底检查视乳头水肿、眼球活动障碍、面瘫、肢体活动受限，以及出现腱反射异常和病理反射均为CNS受侵的信号。
3.实验室检查 CSF检查是诊断CNS—L最重要的手段，常伴颅压升高，即>200mmH2O。CSF常规显示白细胞数>0.005×109/L，以单个核细胞为主，蛋白定性阳性，少数患者糖减少(即低于同时检测的血糖值的1/2)。确诊有待于从CSF涂片中找到白血病细胞，目前推荐CSF自然沉降法制片检查，阳性率较高。应注意腰椎穿刺时应尽量避免损伤血管，因CSF中混血后检出白血病细胞的意义难以肯定。血小板明显减少或白血病细胞浸润导致颅内血管破裂，发生脑实质出血或蛛网膜下腔出血，CSF可呈血性，或镜下红细胞明显增多，此时行白血病细胞检查，同样失去意义。
4.头颅影像学检查 头颅影像学检查包括CT、MRI，通常无阳性发现，因为白血病细胞呈弥散性浸润，不形成瘤块。
(四)诊断标准
1.有CNS的症状和体征，尤其是颅内压增高的症状和体征。
2.CSF改变
(1)颅内压增高，>200mmH2O。
(2)白细胞>0.01×109/L。
(3)涂片有白血病细胞。
(4)蛋白质>0.45g/L，或定性试验阳性。
3.排除其他原因造成的CNS或CSF的相似改变。
符合上述第3及第2条中的任何一项者，为可疑CSN—L；符合上述第3及第2条中的(3)，或任意其他两项者，可诊断为CNS—L。
注意：①无临床表现，仅有CSF符合标准者，也可诊断；②单纯颅内压增高者，暂不诊断，但应按CNS—L治疗，如治疗后短期颅内压恢复正常者，也可诊断；③有前述CNS—L的临床症状和体征，而无CFS改变者，在排除其他原因及按CNS—L治疗后明显改善者，也可诊断。
(五)诊断依据
1.白血病患者，主要是AL，应时时想到合并CNS—L的可能，即使无任何症状和体征，也应在AL诊断明确后立即行腰椎穿刺及CSF检查，以了解有无CNS—L的存在，并常规注射预防性药物。
2.腰椎穿刺定颅内压及CSF检查是诊断CNS—L的关键。CSF中找到白血病细胞固然是确诊的依据，但白血病患者无CNS—L的临床表现，只要有颅压升高，或CSF检查中任何一项异常者，均要高度警惕CNS—L的存在，并开始治疗及动态观察。总之，掌握标准要有灵活性，处理要及时果断。
3.出现CNS症状及体征者，虽无颅内压及CSF异常，绝大多数最后仍能明确为CNS—L。
(六)鉴别诊断
最需要鉴别的是以CNS—L为白血病首发表现者，误、漏诊的比例很高。引起颅内压升高及CSF类似于CNS—L改变的疾病，主要有病毒性脑膜炎或脑炎、结核性脑膜炎、脑囊虫病及脑转移瘤等。鉴别点：①发现白血病的阳性体征、外周血或骨髓检查证实白血病存在；②只要想到白血病的可能，CSF应做细胞学检查，但大多数情况下极易忽略而漏查；③病毒血清学检出相关抗体、CSF中找到抗酸杆菌、囊虫皮肤试验阳性及血清抗体检出及原发肿瘤的发现等均有利于非CNS—L的诊断。此外，结核性脑膜炎时，常伴肺粟粒性结核，影像学检查可辅助诊断。
已明确为白血病的患者，在病程中出现CNS的临床表现及CSF异常改变，偶尔还需和结核性或真菌性脑膜炎鉴别。①结核或真菌感染时，CSF中蛋白增高及糖降低的幅度远大于CNS—L；②病原学检查，感染者有时可找到真菌，少数情况下还可发现抗酸杆菌，而CNS—L则可检出白血病细胞；③鞘内注入抗白血病药物后，CNS—L常迅速好转，而感染者则无效。
大剂量阿糖胞苷治疗后，可产生神经毒性，尤其是小脑损害的临床表现。根据用药史及CSF检查不难鉴别。此外，反复鞘内注药引起化学性蛛网膜炎，以及头颅放疗后并发的白质脑病，有时需和CNS—L鉴别，且不易区分。反复CSF检测白血病细胞阴性，则CNS—L复发的可能较小。停止鞘内注药后逐渐好转，也可基本排除CNS—L复发。