急性梗阻性化脓性胆管炎

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第142页（2866字）

一、概述

急性梗阻性化脓性胆管炎是急性化脓性胆管炎的严重阶段，此症多发生于有较完全的胆管梗阻和有较重的胆管感染，特别是当同时有厌氧菌的混合感染时。亦常发生于当患者的全身抵抗力降低，如在老年、肿瘤晚期的患者。急性梗阻性化脓性胆管炎亦可发生于主要肝胆管的梗阻及感染，此时常称为急性梗阻性化脓性肝胆管炎。

二、病因

引起急性梗阻性化脓性胆管炎的原发性疾病多为胆管结石及胆管感染，少数胆管癌患者晚期时可合并急性梗阻性化脓性胆管炎，此病在原发性胆管结石及胆管蛔虫病较多的地区亦较常见。由于胆结石的种类及其分布在不同的地区中有所不同，所以诱发急性梗阻性化脓性胆管炎的原因亦可因不同地区而异。

除胆管结石外，肝内、外胆管的炎症性狭窄亦是导致发生急性梗阻性化脓性胆管炎的重要因素。炎症性的胆总管及肝胆管狭窄常合并于原发性胆管结石，狭窄有时是多发性的，因而有时肝外胆管虽经引流，感染的症状仍未能缓解。原因是在肝内胆管可能仍有狭窄。在此种情况下，胆管系统有分级狭窄并引起症状的现象。最常遇见的情况是用胆总管—十二指肠吻合术治疗胆管下端梗阻时，若肝胆管仍有狭窄及梗阻，手术后可迅速发生严重的急性化脓性肝胆管炎。

引起急性梗阻性化脓性胆管炎的细菌种类与一般胆管感染相同，主要为革兰氏阴性细菌，如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等，其中以大肠杆菌最多见。胆汁细菌培养的阳性率为95%～100%。厌氧性细菌感染较多见，胆汁的厌氧培养阳性率可达80%以上。当有厌氧菌及需氧菌的混合感染时，其临床过程加重。厌氧菌中以类杆菌多见。在原发性胆管结石患者，以及曾经做过胆管手术的患者，胆管内经常带有大量的细菌，故易发展成为重症的急性胆管炎。

三、病理

急性梗阻性化脓性胆管炎的基本病理改变是胆管的梗阻及感染。胆总管常呈显着扩大、壁厚、黏膜充血水肿，黏膜面常有溃疡。胆管内压升高，装满臭味的脓性胆汁。肝脏呈充血、肿大，镜下见肝细胞肿胀、胞浆疏松不均，肝细胞索紊乱，肝窦扩张，胆管壁及周围有中性多核白细胞及淋巴细胞浸润，胆汁淤滞；较晚期可有大片的肝细胞坏死以及多发性肝脓肿。临床上一些表现和大量的肝细胞坏死有关。当梗阻发生于一侧的肝胆管时，则往往肝脏的一侧呈较严重的改变，而对侧的改变比较轻。

晚期患者，由于胆管梗阻而致胆管内压力升高，细小胆管溃破，含大量游离胆红素颗粒的胆汁可经坏死的肝细胞而进入肝窦，形成胆小管—肝静脉或门静脉分支瘘，含胆红素颗粒的混合性血栓(胆汁性血栓)可见于肝中央静脉、小叶旁静脉、肝静脉及其分支，并可经下腔静脉进入肺循环，发生肺动、静脉内的胆沙性血栓栓塞，造成肺局灶性梗死。

严重的急性梗阻性化脓性胆管炎的死亡原因，多与大量的细菌及细菌毒素从胆汁进入血循环有关，此等患者作血培养时多有与胆汁中相一致的细菌生长。细菌入血与胆管内高压有关。胆管系统与血循环的联系甚为密切，当胆管内的压力超出肝胆汁的分泌压力时，胆管的内容物便可通过毛细胆管与肝脏血窦间的沟通逆流至血循环内。

四、分级

华西医科大学根据对1635例急性梗阻性化脓性胆管炎的分析，将病情分成四级：

一级：单纯AOSC。

二级：感染性休克。

三级：肝脓肿。

四级：多器官衰竭。

病情分级可以有利于对情况的判断和在不同组别之间治疗效果的比较。

五、临床表现

急性梗阻性化脓性胆管炎患者常表现有上腹痛、寒战、高热、黄疸、低血压，甚者更可以有发绀、昏迷乃至死亡。

阵发性上腹痛、寒战、高热、恶心、呕吐继而出现黄疸的一系列临床症状见于绝大多数患者，腹痛的性质可因原有的病变不同而各异；如胆总管结石、胆管蛔虫多为剧烈的绞痛；肝管狭窄、胆管肿瘤梗阻等则可能为右上腹、肝区的剧烈胀痛。

黄疸随病程的长短和胆管梗阻的部位而异，病程长者，多有明显的黄疸。黄疸来源于胆管的梗阻及肝细胞的急性损害；病程短者，黄疸可能较轻或暂未出现；由一侧肝胆管阻塞引起的急性梗阻性化脓性肝胆管炎，可能不表现黄疸或黄疸较轻。

高热亦常是此症的特点，体温一般在39℃以上。不少患者达到40～41℃，有时每日可能有不止一次的寒战和弛张高热。

低血压是此症的一个重要表现，多发生于病程的晚期，在腹痛、寒战高热以后出现，病情严重者亦可在发病早期数小时后出现。出现低血压之前，患者常有烦躁不安、脉搏增快、呼吸迫促，有时血压可一度略呈升高，随后很快地下降，严重者出现中毒性休克，脉搏弱而快，神志恍惚，烦躁不安，继之可发生发绀、昏迷，严重者可在数小时内死亡。

患者多有程度不同的黄疸，约20%的患者亦可未有明显的黄疸。腹部检查发现主要为右上腹及剑突下区有明显压痛、肌肉紧张、肝脏肿大、肝脏压痛及叩击痛等。位于肝总管及胆总管的梗阻，肝脏多呈一致性的肿大并有压痛。有时胆囊亦呈肿大，若梗阻位于一侧的肝管，则肝脏常呈不均匀的肿大，以病侧肿大显着，并有明显的触痛，常难与肝脓肿区分。

六、诊断

可根据急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床表现做出初步诊断，同时可做下列检查：

(1)白细胞计数常显着增高，其上升程度常与胆管感染的严重性成比例。

(2)部分患者血培养有细菌生长。

(3)肝功能常呈损害。

(4)尿中常有蛋白及颗粒管型。

(5)代谢性酸中毒及低钾血症均较常见。