Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第153页（3591字）

一、概述

Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎是指发生在十二指肠乳头的炎症纤维化狭窄，两者间的确切界限尚不清楚，国内比较常用的名词是Oddi括约肌狭窄。乳头部的病变是所谓“胆囊切除术后综合征”的主要原因。

二、解剖生理

胆总管在胰头后下行，斜向十二指肠第二段中部的内侧。胆总管末端与十二指肠壁间所成的角度，因人而异；多数情况下，当胆总管尚未穿过十二指肠壁之前，二者常并行一段很短的距离(8～22mm)，外为纤维组织膜所包绕，其间无胰腺组织相隔。胆总管与主胰管末端连接，共同斜行穿过十二指肠降部的内侧壁，开口于十二指肠大乳头(Vater乳头)；胆胰管结合部形成的腔，称Vater壶腹(胆胰管壶腹)，包绕在壶腹和胆总管末端的括约肌，称Oddi括约肌(胆胰管括约肌)。这一段胆总管是属于十二指肠壁内部分，它主要起着调节胆管系统内压力及胆汁排泄的流量作用。胆总管和主胰管末端可以不同的方式汇合并开口于十二指肠，主要是结合后共同开口，而分别开口者约占20%。共同开口者，有壶腹；分别开口者，没有壶腹。胆胰管的汇合部在外观上呈膨大部分，但内部共同管管腔呈扩大者却极罕见。实际上，胆总管上段壁薄，管腔大；胆总管下端接近胆管十二指肠连接点管壁逐渐增厚，在胆胰管汇合部管腔狭窄，胆总管上段直径平均为6.5mm，下段为3.3mm，胆胰管共同通道为2.9mm，十二指肠乳头开口为2.1mm，胆胰管汇合处最窄，平均为1.9mm。因此，胆总管可以分为两个段，即薄壁段和厚壁段，Oddi括约肌切开术时只是切开胆总管的厚壁段，此段长11～27mm，平均为16mm。

在壶腹内，胆、胰管借中间隔不同程度地分开；中间隔由两部分组成，上份由两管之管壁相邻而成，称肌性隔；下份是黏膜皱壁构成的瓣膜样隔，称膜性隔。壶腹并不是一个僵硬的过道，而是有不断收缩与舒张交替的蠕动。括约肌收缩与舒张的时限，以及肝脏分泌胆汁的压力，决定胆汁排至十二指肠的流量。

Oddi括约肌被切断后，胆汁便不间断地从胆管流入十二指肠内；当胆管系统失去了括约肌对压力的调节作用时，胆管内压力降低，由于胆管内压力降低，胆囊不能充盈，失去其对胆汁贮存及排出的调节作用。故广泛的括约肌切开术，实际上相当于一低位的胆总管—十二指肠吻合术，术后肠液可以反流至胆管内。

三、病因

Oddi括约肌纤维性狭窄与Vater乳头炎可总称为缩窄性乳头炎，其病因在某些环节上尚未完全清楚，主要与胆石有关，约90%的此症患者，合并有胆囊结石或胆总管内结石，其余的在胆囊及胆管内并未能发现有关的病理改变。胆囊结石患者的Vater乳头炎病变，很可能是细小的胆囊结石通过胆总管排出时，引起括约肌强烈痉挛，结石对Vater乳头黏膜的创伤，导致持续的慢性炎症、水肿，最终导致纤维组织增生及括约肌狭窄。不合并胆管疾病的Vater乳头狭窄，又称为原发性缩窄性乳头炎，临床上较少见，其原因尚不清楚，症状亦往往不典型。

四、病理

缩窄性乳头炎的病理改变，在不同患者间有一定差异。距离急性发作期较短者，乳头肿大比较突出，黏膜呈增厚、充血、水肿，炎症改变可影响括约肌的全部。若在慢性期，乳头处则呈慢性炎症改变及纤维化，有时黏膜上皮呈息肉样改变。由于炎症的影响，乳头上的胆总管开口在手术时常难于辨认。显微镜下观察，在急性及亚急性期可见水肿及中性白细胞浸润；慢性期的主要改变是纤维组织增生及圆形细胞浸润。增生的纤维组织可深入至括约肌纤维间，肌纤维呈肥厚，并可有退行性变。晚期病例，细胞浸润成分减少，括约肌处可成为一坚韧的纤维性狭窄环。

从手术角度考虑，缩窄性乳头炎可分为两种主要类型：

(1)局限于乳头黏膜上的粘连性狭窄。括约肌纤维未受炎症及纤维化的影响，所以仍能保持正常的收缩及舒张功能，手术时用扩张器扩大黏膜开口后，可以治愈。

(2)括约肌纤维化、狭窄。此时，炎症及纤维化侵及括约肌，形成纤维瘢痕性狭窄，括约肌功能受到损害，常需作括约肌切开成形术。

五、症状

胆总管开口狭窄及失去调节功能，使在单位时间内胆汁的流通量受限制，胆管内压力升高，是引起种种临床症状的基本原因。胆管开口狭窄可细如针尖，但极少完全闭锁，因此在间歇期时患者一般没有黄疸，在消化间期的症状亦较轻；进食后，由于胆汁分泌增多和胆囊收缩，但胆管开口狭窄，限制了在一定时间内胆汁的通过量，因而出现症状。

此等患者多有长时间的上腹痛史，疼痛常为持续胀痛，于饭后一定时间内加重，并牵涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面，故患者常主诉为上腹部的“对穿”性疼痛。疼痛多于下午至夜间12时以前加重，至清晨则有减轻，进油脂食物后则更加重。急性发作时常伴有恶心、呕吐；急性发作过后，可出现黄疸，但不经常。伴有胆管结石者，黄疸出现率较高，并且黄疸比较持续不易消退；胆管内无结石者，则黄疸往往较轻或没有黄疸。实验室检查可有血清胆红素及碱性磷酸酶升高。

有些患者因胆囊结石行胆囊切除术后，起初可能有一段时间的缓解，但症状并未完全消失，随后症状逐步加重。患者的主诉往往是上腹部疼痛，与饮食有一定关系，但其性质不同于手术前的胆石绞痛，此种情况常被笼统地称为“胆囊切除术后综合征”。其中有很大一部分患者，是由于Oddi括约肌狭窄引起。

有少数患者，Oddi括约肌纤维化狭窄不伴有胆囊及胆管结石，但同时引起胆管和胰管开口狭窄和阻塞，主要表现为慢性胰腺炎和急性胰腺炎的反复发作，有时合并有胰管的多处狭窄，其原因尚不清楚。

六、诊断

1.静脉法胆管造影 胆管显影剂(胆影葡胺)静脉注射后从胆汁中排出，是有力的利胆剂，使胆汁分泌量大为增加。当有乳头部狭窄时，胆管开口不能随需要而开放，以增加单位时间内胆汁的通过量，胆汁的通过仍保持在一固定的速度，因此，由X线照片上可见含造影剂的胆汁排空延迟。静脉内注射造影剂后，120～180分钟的X线照片上，胆总管和肝胆管的显影密度不是变浅而是加深，即所谓滞留密度增加征，说明胆总管下端有梗阻。同时，X线照片上可见胆总管扩张、胆管末端呈一定的病理改变的征象。

2.手术中诊断 Oddi括约肌狭窄的标准是F10号橡胶导尿管不能通过括约肌进入十二指肠，或不能通过直径3mm的胆管探子。检查时应该首先用橡胶导尿管试探，用金属胆管探子探查时，应注意避免因过分用力而将胆管开口狭窄扩张，造成假象。

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