中、下段胆管癌
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第191页（7716字）
一、概述
迄今为止关于胆管系统的划分，国内外尚不一致。黄志强将胆管系统划分为：肝内胆管、肝门部胆管、肝外胆管。肝门部胆管属肝外胆管。在左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，而在肝管汇合部以下为肝外胆管。肝外胆管分为上、中、下三段，从肝总管下端包括胆囊管、肝总管、胆总管汇合部至胰腺上缘为中段胆管。胰内胆管为下端胆管。胆管壶腹部则作为一个单独部分。上段胆管癌或近端胆管癌是指起源于肝总管上1/3至肝门横沟处胆管的癌，常扩展至肝管汇合部和一侧或双肝管，在诊断和治疗上有其独特之处，是肝外胆管癌的主要类型。上段胆管癌亦称肝门部胆管癌。黄洁夫将胆管癌分为上、中、下段胆管癌。上段胆管癌发生于肝门部胆管，又称Klaskin瘤；中段胆管癌发生于胆囊管开口至十二指肠上缘间的胆管；下段胆管癌发生于十二指肠上缘至十二指肠乳头间的胆管。Nakeeb提出按病变部位的新的胆管癌分型：①肝内胆管癌，发生于二级肝管分支汇合部以上；②肝门周围胆管癌，发生于左、右肝管至胰腺上缘间的胆管；③末端胆管癌，发生于胰腺上缘至十二指肠乳头间的胆管。
二、流行病学
肝外胆管癌过去曾被认为是少见病，但近年来随着影像诊断技术的发展，胆管癌的诊断率不断增多，Sako报道胆管癌约占尸检总数的0.38%；小山报道占0.3%～0.5%。胆管癌在胆管的位置不同，其相对发病率也有所差别。周宁新等报道的中华医学会外科学会胆管外科学组对全国1098例胆管手术病例分析，其中胆囊癌272例，占24.8%，胆管癌826例，占75.2%。在胆管癌中，上段胆管癌482例，占58.4%；中段胆管癌187例，占22.6%；下段胆管癌157例，占19.0%。法国外科学会对55所医院调查，在552例肝外胆管癌中，上段胆管癌307例，占56%；中段胆管癌71例，占13%；下段胆管癌101例，占18%；另外属弥漫型胆管癌者73例，占13%。第18次日本胆管外科研究会调查报告，在3821例胆管癌手术病例中，上段胆管癌943例，占24.7%；中段胆管癌836例，占21.9%；下段胆管癌1001例，占26.2%；肝管癌583例，占15%。
综合国外近30年的文献报道，上段胆管癌发病率最高，其次为下段胆管癌，中段胆管癌较少。黄志强统计全国748例胆管癌的手术病例，手术切除135例，切除率为18%，其中上、中、下胆管癌的切除率分别为10.4%、22.9%、34.0%。
三、病因学
1.年龄与性别 据全国调查的826例胆管癌，最小年龄14岁，最大年龄96岁，高发年龄为50～59岁。其中男性484例，女性342例。男、女比例约为1.4∶1。日本全国统计表明，胆管癌以50岁以上的男性多见，男、女为2∶1。另有流行病学报道，包括胆囊癌在内的胆管癌在日本和美国印第安人种的发病率较高，胆管癌在太平洋地区较为多见。野口报道，胆管癌有家族史者为1.9%；不少胆管癌患者伴有糖尿病、胆囊结石和消化性溃疡；有吸烟史和饮酒史者占30%～40%。
2.胆石症 胆囊结石发生胆囊癌，肝内胆管结石发生迟发性肝胆管癌，已有大量的临床报道。经研究表明，在胆管结石和慢性炎症的刺激下可以发生癌变。全国调查826例肝外胆管癌手术病例中，140例合并胆结石，占16.9%，其中34.3%伴有多部位结石，表明胆结石与胆管癌的密切关系。胆结石所引起的慢性胆管感染和胆汁停滞致黏膜上皮增生以致间变和不典型增生，可能是胆管癌发生的原因。
3.胆管良性肿瘤 Burhans报道肝外胆管的良性肿瘤的发生率为胆管手术病例的0.1%，其中90%以上为胆管乳头状瘤和胆管腺瘤。最近有学者报道黏液产生性胆管肿瘤，胆管的良性肿瘤有恶变可能，其中胆管腺瘤及胆管乳头状瘤被公认为癌前期病变。
4.胰胆管合流异常 胰胆管合流异常指胰管与胆管于十二指肠壁外合流的先天性畸形，常伴有胆总管扩张。不伴有胆管扩张者多在诊断胆囊结石时被发现，因并发胆囊癌的机会明显增加，须行胆囊切除术。胰胆管合流异常的胆管癌发生率高达15%，比正常人群高出20倍。并发癌变的平均年龄为35岁，比原发型胆管癌患者年轻15岁。发生癌变的原因可能为胰液通过胰胆管合流部反流入胆管，长期刺激所致。
5.先天性胆管扩张症 先天性胆管扩张症可发生于肝内外胆管的任何部位，因好发于胆总管，曾称为先天性胆总管囊肿，近年来认为应称为胆管扩张症。其发病原因尚未明了，一般认为与先天性胰胆管合流异常、先天性胆管发育不良及遗传因素有关。扩张的囊壁因炎症、胆汁潴留以致发生溃疡，甚至癌变。其癌变率约为10%，成人接近20%，较正常人高出10～20倍。Stain报道27例成人胆总管囊肿的癌变率达18.5%。
6.胆管手术
(1)胆肠吻合术：胆总管十二指肠吻合和胆管空肠Rouxeny吻合常用于胆管重建。胆总管十二指肠侧侧吻合可发生盲段综合征，在吻合口远端的胆管可有胆汁潴留；胆管空肠Rouxeny吻合可能发生空肠襻内胆汁停滞和肠内容物反流入胆管，兼有细菌感染和胰酶活化刺激的双重作用，故肝内胆管结石症的迟发性肝胆管癌多发生于胆肠吻合术后者。
(2)Oddi括约肌成形术：Hakamada随访108例经十二指肠Oddi括约肌成形术患者，在术后1～20年发生胆管癌8例，占7.4%；其中6例不伴有胆结石，2例伴有肝内胆管结石。由于Oddi括约肌功能丧失后，肠内容物伴有激活的胰液以及细菌可逆流入胆管内，长期反复感染和慢性损害可导致胆管黏膜上皮增生和癌变。
7.原发性硬化性胆管炎 原发性硬化性胆管炎是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症、广泛纤维化增厚和胆管狭窄是其病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性，常与硬化性胆管癌难以区别。许多临床资料显示，原发性硬化性胆管炎发生胆管癌的机会高于一般人群。Marsh等报道55例因原发性硬化性胆管炎行原位肝移植的病例中，发现胆管癌5例，占9%。目前对原发性硬化性胆管炎的惟一有效治疗手段为肝移植。由于原发性硬化性胆管炎一旦并发胆管癌会直接影响其预后，从此意义来讲，肝移植也是必要的。
8.慢性溃疡性结肠炎 Parker与KendaⅡ于1954年首先报道溃疡性结肠炎与胆癌的发生有关。慢性结肠炎患者的胆管癌发生率为0.4%～1.4%，约高出正常人群的10倍。其发病年龄比一般胆管癌患者的平均年龄年轻10岁以上，以男性居多。其原因可能与慢性门静脉菌有关。
四、病理分型
1.肉眼分型 黄志强将胆管癌的肉眼分型分为4型。
(1)息肉样或乳头状癌：此型较为少见。其特点是肿瘤呈息肉样向胆管内生长，以致胆管膨胀。肿瘤可能只有一部分与胆壁相连，一般不向胆管周围组织侵犯。细胞分化程度高。
(2)结节性胆管癌：此型的特点是瘤体一般较小，向管腔突起，基底部较宽，发展缓慢，但可向周围组织和血管侵犯，属高分化细胞类型。
(3)硬化性胆管癌：此型最为常见。肿瘤内纤维组织增生明显，故较硬而有明显的缩窄倾向。胆管癌沿胆管壁浸润、扩展，使胆管壁增厚、管腔变窄，并可向胆管外组织浸润，形成肿块。
(4)浸润性胆管癌：此型细胞分化程度低，肝内外胆管受到广泛侵犯，手术切除难以彻底。
2.组织学分型 胆管癌的组织学类型多属分化较好的腺癌，常见的有6种类型：
(1)乳头腺癌：除个别为硬化性胆管癌以外，几乎均为乳头状癌。多数病例可见分化好的癌组织，同时有胆管壁浸润；少数病例可产生黏蛋白。早期可出现黄疸、胆管炎，一般预后好。
(2)高分化腺癌：在胆管癌中最为常见。在胆管壁内浸润生长，环绕管腔。癌组织呈大小不等、形状不规则的腺体结构。
(3)低分化腺癌：癌组织为腺体结构，部分为不规则实性片块，于管壁呈弥漫性浸润。
(4)未分化癌：较少见，癌组织在胆管壁内弥漫浸润，间质较少，常侵犯胆管周围或邻近器官。
(5)印戒细胞癌：较少见。由分化程度不等的含有黏液的癌细胞所构成，无一定组织结构，呈弥漫性浸润。
(6)鳞状细胞癌：较罕见。
五、临床表现
中、下段胆管癌多见于男性，发病高峰年龄为50～59岁。约70%的患者于黄疸出现之前有上腹不适、食欲不振、倦怠感及皮肤瘙痒等症状，持续时间由数天至数月不等。由于临床症状不典型，往往未受到足够重视和及时明确诊断。
黄疸是中、下段胆管癌的主要症状，几乎所有的患者都伴有黄疸症状，一般很深而进展快。胆管感染可使黄疸加重，随着炎症消退黄疸可有暂时减轻。也可肿块坏死脱落出现黄疸波动，同时出现大便潜血阳性或黑便。从肉眼分型来看，乳头型胆管癌所致黄疸一般较轻，可能与癌块局限和易活动有关。结节型尤其是结节浸润型胆管癌可早期引起胆管梗阻，多为重度黄疸。疼痛占40%～60%。部位多在心窝部或右季肋部，疼痛性质为钝痛、绞痛等，多数为间歇性钝痛。疼痛的发生可能与胆管梗阻、胆管内压升高和胆管周围神经浸润有关。
发热占10%～20%，包括37℃左右的微热在内约占40%。胆管癌常伴有胆管感染引起发热，典型的胆管炎表现为上腹疼痛、寒战、高热、黄疸，甚至发生胆管感染性休克。
体重减轻占65%～90%，有的病例于黄疸出现之前即有体重减轻，随着病程进展可逐渐明显。
体格检查可触及肿大的肝脏和肿大的胆囊，但Murphy征为阴性。
六、检查
1.实验室检查 绝大数患者血中总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)和γ—谷胺酰转氨酶均显着增高，而转氨酶(ALT、AST)一般只出现轻度异常。这种胆红素、转氨酶升高的不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。凝血酶原时间延长。血清CEA、AFP及CA19—9)通常正常，有助于与其他癌肿相鉴别。
2.影像学检查
(1)超声检查：在诸多影像学检查中，B超检查是首选的检查方法，B超检查可使多数病例明确胆管有无梗阻、梗阻的部位及病变的性质，但少数病例由于受肥胖、肠胀气等因素干扰，影像显示会有困难。中、下段胆管癌常显示肝内胆管及上段肝外胆管扩张，常伴有胆囊增大，但一般较难直接检出肿瘤。此外，彩色多普勒超声检查可能提供门静脉、肝动脉有无受侵犯的信息，有助于对肿瘤根治性切除的可能性做出评估。内镜超声是近年发展起来的一项新的检查技术，由于它避免了肠气干扰、所采用的超声探头频率高，可以更清晰、更准确地显示中、下段胆管癌的部位及其浸润深度，还可对区域淋巴结的转移情况做出判断。
在超声检查的基础上，可通过B超引导下穿刺胆管作直接胆管造影检查、抽取胆汁作CA19—9)、CEA检查及胆汁细胞学检查。胆管癌患者胆汁的CEA一般40mg/ml以上，50%的患者胆汁的CEA升高，CA19—9)、CEA的检查是一致的。
(2)CT扫描：CT扫描可提供与B超相似的效果和更清晰的立体断面图像，能够准确地显示胆管扩张、梗阻部位、病变范围以及病变性质。近年来已开发出三维螺旋CT胆管成像，有代替PTC、ERCP检查的发展趋势。临床上通常将B超检查作为第一线检查方法，对需进一步检查的病例再选用CT扫描。
(3)MRCP：最初由Wallner于1991年报道，重T2加权使胰胆管呈明显高信号，再经过高强度算法重建，即可获得与直接胆管造影相类似的胰胆管影像，使一种无创性胆管显像技术可清晰地显示胆管全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质侵犯和转移。也可通过三维胆管成像进行多方位不同角度的扫描观察，弥补平面图上由于组织影像重叠遮盖所造成的不足，对梗阻部的确诊率为100%，梗阻原因的确诊率为95.8%。
(4)PTC(经皮经肝穿刺胆管造影)：PTC是传统的胆管癌诊断方法，对B超或CT检查显示有肝内胆管扩张的患者可进行该项检查。PTC可清晰地显示肝内外胆管的形态、分布及梗阻部位。虽然是侵袭性检查，但仍为诊断胆管癌的可靠而实用的方法。由于肝内胆管扩张，施行该项检查比较容易，成功率几乎可达100%。术后出血和胆汁漏出是比较常见的严重并发症，为减少并发症的发生，应注意严格的无菌操作，避免多次和多部位穿刺。
(5)ERCP(内镜逆行胰胆管造影)：ERCP对中、下段胆管癌有一定诊断意义，可提供十二指肠乳头及胆胰管情况，有助于与壶腹部肿瘤、胰头癌相鉴别。并可结合PTC检查确切诊断胆管癌的部位及侵及范围，有助于手术切除价值的判断。ERCP还可作为通过内镜途径置放内置撑导管前的造影检查。但对完全梗阻的病例难以显示梗阻以上的部位；对不完全梗阻的病例易诱发胆管感染。因此，近年来已不将ERCP作为胆管癌的常规检查。
(6)同位素显影扫描：使用99m锝—EHIDA静脉注射，然后用γ—相机连续摄影，可获得胆管的动态图像，方法简单，对患者无损害。但图像不够清晰，完全性胆管梗阻影响成像。
(7)血管造影：血管造影对胆管癌的诊断意义不大，但可了解门静脉、肝动脉与肿瘤的关系及其受侵犯的情况，有助于术前对肿瘤切除可能性的评估。
七、诊断
中、下段胆管癌的诊断有时很困难，少数患者可能在术前未能明确诊断。除根据临床表现外，实验室检查、影像学检查、病理学检查可为诊断提供依据。
八、鉴别诊断
1.胆囊癌 胆管癌与胆囊癌鉴别最为重要。胆囊癌向肝十二指肠韧带浸润，压迫或浸润中、上段胆管引起胆管狭窄，PTC显示为外压性缩窄，可与胆管癌相鉴别。但胆囊颈部或胆囊管部癌向管腔内浸润，临床表现与胆管癌相似，鉴别非常困难。一般来说，胆囊癌向胆管腔内浸润比胆管癌向胆囊腔内浸润机会多。对梗阻性黄疸患者，若PTC等检查胆囊不显影，有必要通过B超、CT直接胆囊造影、胆囊内细胞学检查进行鉴别。
2.胆石症 一般来说，与胆管结石引起的梗阻性黄疸鉴别比较容易。但有时需通过临床症状、B超、ERCP、PTCD导管活检、胆管镜检查与Mirizzi综合征、胆总管铸型结石相鉴别。对于胆管癌合并胆管结石的患者，需注意结石对肿瘤的掩盖。
3.良性胆管狭窄 胆管末端良性狭窄多呈“V”字形，边缘不像胆管癌那样不整，可通过十二指肠镜或胆管内镜鉴别。
4.壶腹部癌 通过胃肠X线检查及纤维十二指肠镜检查可以鉴别。
5.胰头癌 通过B超、CT、上消化道钡餐造影、血管造影鉴别。
6.胆管良性肿瘤 良性肿瘤少见，多需病理检查鉴别。
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