慢性胰腺炎
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第235页（6797字）
一、概述
慢性胰腺炎系指胰腺泡和胰岛组织萎缩、胰腺实质广泛纤维化的病理过程。常伴有钙化及假性囊肿形成。临床上主要表现为腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦及营养不良等胰腺功能不全的症候。典型慢性胰腺炎在我国较为少见，确诊较难。
二、病因
我国以胆管疾病(结石、炎症、蛔虫)为主要病因，西方国家与慢性酒精中毒有关。上述致病因素的长期存在，使胰腺炎症反复发作而呈慢性经过，最终导致慢性胰腺炎。其次，肠道炎性病变、肝硬化、营养不良、噻唑类药等也可诱发本病。尚有不少患者病因未明。
三、分型
Kaplan、Collius和Oroens等将慢性胰腺炎分成下列几种类型。
无痛型：主要是没有疼痛发作，只有腰背部酸痛或胀痛。
胃肠型：主要为胃肠消化不良或类似溃疡病症状。
腹泻型：粪内含有脂肪球和不消化的肌纤维。
黄疸型：主要症状是黄疸，在早期可没有疼痛或有剧痛。
结石型：大多数患者有绞痛，但亦有少数病人无明显病状，X线检查有钙化影。
消瘦型：明显消瘦，并常感上腹部食后不适、腹胀。
四、临床表现
1.腹痛 常见，占90%左右，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾、坐位减轻。发作时可伴有发热或黄疸。间歇期可无症状，或仅有消化不良表现。少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上可不发生腹痛。
2.胰腺外分泌不足的表现 患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁、量多，色淡，有恶臭。长期腹泻致患者消瘦、营养不良及维生素A、维生素D、维生素E、维生素K缺乏等症状。
3.胰腺内分泌不足的表现 10%～20%患者有显着糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。约50%患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常。
五、检查
血清淀粉酶及脂肪酶定量除急性发作期，一般不增高，便镜检可见脂肪滴及未消化的肌纤维，部分患者可有尿糖阳性，空腹血糖增高。
1.胰腺外分泌功能试验
(1)胰泌素试验：用胰泌素刺激胰腺后，观察胰液分泌量，碳酸氢钠和胰酶的含量。
(2)Lundh试验：此法费时，繁锁，现渐少用。
(3)胰功肽试验：当胰腺外分泌功能减退、糜蛋白酶分泌不足时，可致尿PABA含量减少，约为正常量的60%。此方法简便易行，近来多用此法。
(4)血清胆囊收缩素——胰泌素：正常值60pg/ml。
2.胰岛功能检查 空腹血糖升高，葡萄糖耐量试验可呈糖尿病耐量曲线。尿糖可出现阳性。
3.X线检查 腹部平片有时在胰腺部位可显示钙化的斑点，上消化道造影可显示“C”袢扩大，胃、十二指肠受压征象。
4.影像检查 是近年来诊断慢性胰腺炎的重要手段，B型超声和CT检查可见胰腺增大或缩小，部分病例可发现有钙化灶、结石或囊肿等异常现象。
六、诊断
1.病史提问 发病初期同急性胰腺炎，如病情继续发展，腹痛持续不缓解，伴高热，可出现面色苍白、呼吸急促、烦躁不安、血压下降、少尿等休克的表现，继续发展可出现精神恍惚、呕血、黑便等多脏器功能衰竭的表现。因病情危重，少数患者发病后短期内死亡。询问病史详见急性胰腺炎。
2.体检发现 体温升高、心率增快、呼吸急促、血压下降、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等急性腹膜炎之体征。部分患者可触及上腹部包块，少数患者出血渗入皮下，脐周(Cullen征)或两侧腹部出现青紫色(Grey—Turner征)。移动性浊音阳性。两肺听诊可闻及湿啰音，如有胸腔积液时局部呼吸音可减弱或消失。严重呼吸困难可出现发绀。
3.实验室检查 血中白细胞总数及中性粒细胞明显增高，血、尿淀粉酶可增高也可正常，血清正铁白蛋白阳性，血钙降低，血糖升高，腹水为血性，胸腹水中淀粉酶明显高于血中。呼吸系统可出现PaO2下降，严重致ARDS。肾功可出现BUN升高及血尿蛋白尿。肝功能异常，大便隐血阳性，如出现败血症时血培养阳性。心电图可有心率不齐、心肌缺血等多种异常。胸部X线检查可有胸腔积液、肺不张、肺炎、心影扩大等。腹部平片在胰腺脓肿时上腹部可见气液平。B超及CT可观察胰腺大小、形态、有无脓肿及囊肿形成、有无胸、腹水及心包积液等。
七、诊断标准
(一)1998年日本厚生省难治性胰腺疾病调查研究班制定的诊断标准 1.有可确诊的胰腺组织学改变。
2.有明确的胰腺钙化灶。
3.有明显的胰腺外分泌障碍。
4.有可确诊的胰管或胰腺影像学表现。
5.持续性上腹疼痛、压痛达6个月以上；胰腺功能，胰管或胰腺影像学检查，或者胰腺组织学检查有异常改变。
具有上述一项者可诊断为慢性胰腺炎，但应排除胰腺肿瘤及肿瘤并发的病变。不具备上述标准，综合患者自觉症状、检查结果及临床疗效，仍难以排除慢性胰腺炎诊断者，可作为临床疑诊病例。
(二)日本胰腺病研究会制定的诊断标准
1.有明确的组织学诊断。
2.X线可见确实的胰腺钙化影。
3.有显着的胰腺外分泌功能紊乱。
如果具有以上3项之一者，临床上就可以诊断为慢性胰腺炎。然而，如果再有以腹痛为主的自觉症状，合并有糖尿病或糖耐量试验的血糖曲线的异常改变，有脂肪性腹泻，可触及胰腺肿块等，就可进一步确定诊断。
有主观及客观的检查所见，但不符合上述诊断标准，也不能否定为包括慢性胰腺炎的慢性胰疾患，这时，最好行辅助的胰腺功能检查及形态学检查，以便获得明确诊断。
(三)1987年5月《中华内科杂志》编委会在全国胰腺疾病座谈会上制定的诊断标准 1.症状 上腹疼痛或无痛、消化不良等。
2.体征 上腹压痛、消瘦等。
3.实验室检查
(1)可先选做血尿淀粉酶活性测定、便SudanⅢ染色查中性脂肪、BT—PABA试验。
(2)血尿淀粉酶活性：急性发作时可升高。
(3)便SudanⅢ染色查中性脂肪：进正常膳食(脂肪含量＞80g/d)，每低倍显微镜视野超过10个脂肪球有意义。轻度脂肪病(便脂肪＜15g/24h)时阴性，中度脂肪病时阳性。
(4)便脂肪定量：进固定脂肪膳食(脂肪含量100g/d)，收集72小时大便进行脂肪定量，脂肪排出量＞6g/24h有意义。
(5)N—苯甲酰—L—酪、氨酰—对氨基苯甲酸(BT—PABA)试验：口服0.5g，正常时6小时内尿中PABA回收率＞60%，若＜55%有意义；口服1.0g，正常时服后2小时血中PABA浓度为(36.9±8.1)μmmol/L，＜20μmmol/L有意义。
4.影像检查 可先选做腹平片、胰腺超声扫描，与胰腺癌难以鉴别时可进行CT扫描、ERCP，甚至选择性动脉造影。
5.腹部X线平片 胰腺钙化和导管结石。
6.胰腺超声扫描 胰腺钙化、胰管结石、胰管扩张、胰腺局限性或弥漫性增大或萎缩、胰腺假囊肿。
7.CT扫描 同上。
8.ERCP 胰管扭曲、扩张和狭窄，囊状扩张。
9.活组织检查 与胰腺癌难以鉴别时可做经皮针吸活组织检查，必要时剖腹探查做活组织检查。
(四)1988年日本厚生省难治性胰腺疾病调查研究班制定的胰功能检查的诊断标准 1.确诊 用促胰酶素(CCK—PZ)，促胰液素(secretin)刺激分泌的十二指肠液中，碳酸氢盐浓度降低，胰酶及胰液量减少。此项检查称胰腺分泌试验(PST)。
2.异常
(1)PST中只有碳酸氢盐降低或胰酶及胰液量减少。
(2)胰腺外分泌功能检查(PFD)中，尿中邻氨甲酸(PABA)排泄率低于70%。
3.参考
(1)PST中胰液、胰酶或碳酸氢盐有一项增加。
(2)血中胰酶刺激试验呈阳性。
(五)1988年日本厚生省难治性胰腺疾病调查研究班制定的B超诊断标准
1.确诊
(1)胰石。
(2)胰管扩张(＞3mm)伴下列3项之一：①胰管壁不规则及间断的强回声图像；②延续的胰管囊肿图像；③胰腺萎缩及局部肿大。
2.异常
(1)胰管扩张(＞3mm)。
(2)胰腺囊肿。
3.参考
(1)胰腺萎缩及局部肿大。
(2)胰腺内粗大的强回声图像。
(3)胰腺边缘及胰管壁不规则或强回声图像。
B超从胰腺长轴和短轴两方面判定胰腺的萎缩或局部肿大，胰腺前后径小于10mm为萎缩，大于30mm为肿大。
(六)1988年日本厚生省难治性胰腺疾病调查研究班制定的诊断标准 1.确诊
(1)主胰管、分支及微细胰管呈不规则扩张。
(2)胰石。
(3)伴有下述异常之一：①主胰管部胰腺囊肿；②主胰管闭塞。
2.异常
(1)只有分支及微胰管的不规则扩张。
(2)主胰管局限性狭窄。
(3)分支水平的胰囊肿。
(4)分支及微细胰管的闭塞或狭窄。
3.参考
(1)胰管单纯性扩张。
(2)主胰管扭曲迂行。
(3)胰管僵硬变直。
(4)胰腺部胆总管狭窄。
(七)1988年日本厚生省难治性胰腺疾病调查研究班制定的诊断标准 1.确诊
(1)胰腺钙化。
(2)主胰管扩张及胰腺囊肿。
(3)主胰管扩张及胰腺萎缩或局限性肿大。
2.异常
(1)主胰管扩张。
(2)胰腺囊肿。
3.参考
(1)胰腺萎缩、局限性肿大及胰实质密度不均匀。
(2)胰腺萎缩、局限性肿大及边缘不规则。
所谓主胰管扩张，不仅在CT上可确认出主胰管，还应有主胰管的明显扩张或不规则扩张。胰腺的前后径小于椎体横径1/3称萎缩，大于3/4称肿大。
八、鉴别诊断
在鉴别诊断上，主要与下列几种病变相鉴别：
1.慢性复发性胰腺炎和急性复发性胰腺炎 后者在发作期血清淀粉酶显着增高，胰腺分泌功能试验多正常，腹部平片一般阴性，在缓解期后，不遗留组织学或胰腺功能上的改变，预后良好；前者最终可发展为胰腺功能不全，预后较差。
2.乏特壶腹和其周围病变 慢性胰腺炎压迫胆总管出现梗阻性黄疸时，常与胰头癌、壶腹部肿瘤、总胆管结石等相混淆。逆行胰胆管造影、B超检查有助于鉴别，但有时需剖腹探查才能明确诊断。
3.消化性溃疡 慢性胰腺炎反复上腹痛与溃疡病的鉴别有赖于病史、胃肠钡透与胃镜检查等。
此外，胰原性腹泻尚需和小肠性吸收不良综合征相鉴别，D木糖试验在前者正常，后者则示吸收障碍。借助胰外分泌功能试验，亦有助于鉴别。
4.假性囊肿 胰腺炎引起大腺管阻塞后，可致小腺管及腺泡腔扩张，胰液积聚，上皮细胞萎缩，形成假性囊肿，或由于腺管破坏，胰液分泌受阻，胰液同炎性渗出物被周围之浆膜、腹膜或肠系膜等包裹。假性囊肿可在胰腺实质内或胰腺表面，主要表现为腹痛、低热上腹部包块、少数有黄疸。B超检查可诊断直径2～3cm以上的囊肿。