胰腺损伤
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第281页（3355字）
一、概述
胰腺位于上腹部腹膜后器官，受到良好的保护，故损伤机会较少，仅占腹部损伤的2%～5%，近期有增加趋势，并发症为19%～55%，死亡率为20%～35%。
二、分类
(一)Lucas分类标准
表23—1 胰腺创伤Lucas分类法
(二)Smego分类标准
表23—2 胰腺创伤Smego分类法
(三)道见弘分类标准
表23—3 胰腺创伤道见弘分类法
(四)美国创伤外科学会分类标准
表23—4 胰腺创伤的美国创伤外科学会分类法
(五)日本胰腺创伤研究会提出以下胰腺损伤的分类标准 Ⅰ型(挫伤型)：胰腺有点状出血、血肿及轻度挫伤，被膜完整，腹腔无液体漏出。
Ⅱ型(裂伤型)：无主胰管损伤的各类胰腺损伤。
Ⅲ型(主胰管损伤型)：a型，胰体、尾主胰管损伤型；b型，胰头部主胰管损伤型，伴胰腺管或胰内胆管损伤。
这种分类标准说明：损伤程度的严重性Ⅲb＞Ⅲa＞Ⅱ＞Ⅰ；胰头部与体尾部分界以肠系胰上动脉右缘为准；肉眼观察及胰管造影难以诊断主胰管损伤时，有以下情况亦可做出诊断：①裂伤直径大于胰腺的1/2或穿透伤；②胰腺中心部位的穿透伤；③大范围重度胰腺挫伤及坏死。
三、分级
(一)Wisner(1990)把胰腺损伤分为四级
Ⅰ级：胰腺挫伤或包膜撕裂伤。
Ⅱ级：胰体或胰尾部断裂伤。
Ⅲ级：胰头和(或)胰体部断裂伤。
Ⅳ级：胰十二指肠损伤。
(二)美国创伤外科学会的报告中的胰腺损伤分级
表23—5 胰腺损伤分级表
四、病因
胰腺损伤分开放性和闭合性两种，常因钝性暴力如车祸所致。Northrup认为胰腺钝性伤发生的机制是：①当暴力来自椎体右方时，挤压胰头部引起胰头挫伤，常合并肝脏、胆总管和十二指肠损伤；②上腹正中的暴力作用于横跨椎体的胰腺，常引起胰体部横断伤；③来自左方的暴力常易引起胰尾部损伤，可合并脾破裂。
开放性即穿透性胰腺损伤，多由枪弹和锐器所致。闭合性和开放性胰腺损伤的发生率有很大的地域性差异，医源性损伤常因胃、十二指肠和脾切除等手术引起，偶可因逆行胰胆管造影所致。按照胰腺损伤的部位，胰头损伤约占40%，胰体15%，胰尾30%，多发性损伤16%。
五、临床表现
内出血及胰液性腹膜炎，尤在严重胰腺损伤或主胰管破裂时，可出现上腹剧烈疼痛，放射至肩背部，伴恶心、呕吐和腹胀，肠鸣音减弱或消失，且因内出血和体液大量丢失而出现休克。脐周皮肤变色(Cullen征)。
道见弘(1992)认为，胰腺损伤时有如下临床特点：
(1)胰腺自身损伤极少引起患者的早期死亡，早期死亡多因合并其他实质脏器或血管损伤性严重出血性休克所致。
(2)单纯胰腺损伤或轻度合并损伤时，常无明显症状及特异性体征，故难以早期诊断，延误早期治疗，从而使并发症发生率上升。
(3)胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血，使胰腺损伤后的并发症发生率高达30%～50%。
(4)由于组织坏死及空腔脏器损伤穿孔后污染腹腔、失血、休克；机体免疫功能降低，更易使感染扩散而无法控制，常导致多器官功能衰竭，患者能存活者仅占10%～30%。
六、检查
1.腹腔穿刺或灌洗术 一般在损伤后短期内，腹腔液体较少，穿刺往往阴性，待主胰管断裂时，可得到阳性结果。腹腔液测淀粉酶对诊断有一定价值。
2.胰淀粉酶测定 在胰腺损伤患者中，约半数有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度与胰腺损伤的严重性并不一致，20%胰腺横断伤患者的血清淀粉酶值正常，可见血清淀粉酶测定的敏感性不高。
3.特殊检查 腹部X线平片可显示腹膜后肿块，十二指肠襻增宽以及胃和横结肠异常移位。其他检查如B型超声波和CT检查、选择性腹腔动脉造影、逆行胰胆管造影，胰腺同位素扫描，虽可确定胰实质损伤、腹内血管破裂、胰管损伤和假性囊肿形成等，但在紧急情况下难以做到，且无必要。
七、诊断
开放性胰腺损伤的诊断并不难，上腹部或靠近脐部的枪弹伤，必须考虑到胰腺损伤的可能性，剖腹探查时，不难发现损伤部位。闭合性胰腺损伤的诊断甚难，术前获得正确诊断者不足半数，其主要原因是：①胰腺部位较深，给人以虚假的安全感，以致很少考虑到胰腺损伤；②胰腺损伤常同时合并腹内脏器及大血管损伤，其表现易被掩盖；③在胰腺损伤的早期，出血和胰液外渗常局限于腹膜后，症状和体征较轻微，且缺乏特异性，少数待假性囊肿形成才被确诊。因此，遇有任何上腹部损伤，即使是轻微的损伤，也应严密观察，以摒除胰腺损伤。
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