髌骨软化症

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《骨科疾病诊断标准》第332页（2547字）

髌骨软化症是髌骨关节软骨面的一种病变，多见于青少年，2/3为女性。本病在1928年被Almm介绍，被认为是髌骨关节的一种关节病。但它与老年性骨关节病又截然不同，其特点是初期损害是在软骨基质内以及软骨深层胶原纤维，而后才用及到软骨表层。

(一)病因

软骨深层的营养一部分来源于软骨下骨，另一部分则来源于关节液，而关节的机械活动像泵一样帮助营养物质由软骨表层向深层弥散，任何关节滑液质量的改变或机械泵作用的降低都会危害软骨，导致软骨软化。软骨基质因为缺乏营养，软骨细胞降低活动，关节软骨首先的变化是失去弹性、变软，如果病变继续发展，在承受载荷的情况下，软骨就会分解，导致纤绒样变和裂隙形成，胶原纤维也破裂和分解，并最终导致关节软骨的消失，软骨下骨裸露。在髌骨软化的众多病因中，可分为三类：

1.创伤 ①突然猛烈的撞击引起关节表面的挫伤；②机械力学和关节功能的改变，引起软骨反复的微小的损伤，如膝关节不稳、半月板切除术后、髌骨半脱位等。

2.营养紊乱 任何影响关节滑膜和关节液质量的疾病都可引起髌骨软化，如类风湿性关节炎、化脓性关节炎、任何增加关节液黏度的代谢性疾病或引起关节液成分改变的疾病，如痛风、假性痛风均可导致软骨基质的衰竭。反复的关节内出血，也能引起髌骨软化，如血友病。肥胖症关节长期超载引起关节软骨过度挤压，妨碍了营养物质渗透，逐渐导致了软骨细胞和基质的减少。另一方面，关节近期的制动，也可以减少软骨营养物的渗透，引起髌骨软化。反复关节腔注射皮质类固醇，可造成软骨失去光泽，软骨基质衰竭、变软和纤绒样变。

3.先天性因素 高位髌骨、膝内外翻、胫骨外旋、Q角增大等髌骨关节排列异常，均可引起髌骨关节压力分布不均，造成髌骨软化。

(二)病理

1.肉眼下病理所见分为四个阶段。

一期：软骨软化。

二期：软骨表面泡状隆起形成。

三期：软骨表面溃疡形成或呈鱼肉样改变。

四期：软骨全成象牙骨化。

2.显微镜下可见到软骨表面有皲裂，第一和第二细胞带内的细胞消失，间质不染色，在第三细胞带内有成团的较小的染色深的软骨细胞，表现为一种修复反应。

(三)临床表现

1.症状 多见于青年人，以膝前疼痛为特点疼痛的性质主要为酸痛，常发生在长时间坐位后，称为“剧场症”。患者在活动时可能有绞锁或跛行的感觉，疼痛和跛行在上下楼梯时更为突出。晚期也可发展为持续性的疼痛，以致不能做各种运动或体力劳动。疼痛的原因是因软骨失去弹性压力直接作用于软骨下骨和软骨碎屑刺激滑膜所引起。

2.查体 关节一般没有肿胀，髌骨有压痛及叩击痛，髌骨研磨试验阳性，抗阻收缩试验阳性，当膝关节由伸直位到半屈位时可诱发疼痛，有时于髌前可触及细微摩擦感。

(四)检查

X线检查表现为：

1.轴位像 屈膝30°、60°、90°各拍X线片，测量髁间沟角并与正常比较，平均髁间沟角为137°。

2.侧位像 膝20°～70°的侧位片，测量髌骨最长对角线和髌腱长度的比值正常约为1.0，如变化超过0.2，则表明髌骨位置异常。

(五)诊断

关节镜检查是诊断髌骨软化症最有价值的方法，可以明确关节软骨是否有病变以及累及范围，明确髌骨软化的程度。

(六)鉴别诊断

以膝前疼痛为特点的疾病，应与髌骨软化症相区别。

1.髌下脂肪垫肥大及炎症 此种情况可以造成髌骨下缘下方脂肪垫前部的疼痛。有些人此垫体积甚大，可因直接外力或活动过多而发生损伤。患类风湿性关节炎时，髌下脂肪垫可发生炎症。检查时在髌骨下缘下1～2cm处髌腱后方及两侧有典型的压痛。如无其他髌骨软骨软化的体征，关节镜检查阴性，可诊断为髌下脂肪垫肥大。

2.髌前滑囊炎 髌前滑囊位于髌骨下缘前方皮下，由于外力作用可以发生炎症。多发生于采取跪位工作的人员，如矿工等。此时滑囊可能较小，但内部张力较大，压上去有辗轧声。

3.髌下深部滑囊炎 髌下滑囊位于髌腱下端与胫骨上端之间，受到创伤后可以发生炎症。这是一种较少见的情况，但不易与髌下脂肪垫挫伤或扭转相区别。

4.滑膜皱襞综合征 膝关节滑膜可以形成皱襞突入关节腔内，典型的情况为一突出在股骨内髁上的滑膜皱襞检查时可能触到一个滚动的边。此臂在屈膝时可能卡在器骨及股骨内髁之间产生疼痛。通过关节镜可以发现并予以切除或切断。较小的滑膜皱襞较为常见，如不伸入股骨髁以髌骨之间不需处理。

5.髌骨剥脱性骨软骨炎 这是一种少见的情况，容易与髌骨软骨软化症相混淆，发生在膝部急性屈曲损伤时，在侧位X线上能见到髌骨后侧面上有缺损，有剥脱的骨块与之相连，将来可落入关节内形成游离体。