食管癌

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第36页（5380字）

中国是世界上食管癌的高发地区，且其死亡率位居世界第一。中国食管癌世界标化死亡率为23.40/10万，占各种癌症死亡率的23.53%，仅次于胃癌位居第二位。按性别统计，男性死亡率为19.68/10万，保持第二位，女性中死亡率为9.85/10万，位于胃癌和宫颈癌之后位居第三位。

1.病因 食管癌的发病与该地区的生存条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素以及有遗传易感性有关。但各地区和各国家食管癌的病因却是多种多样的。

(1)亚硝胺类化合物：在胃内的酸性条件下，胺类和亚硝酸盐结合易产生亚硝胺。亚硝胺是被公认的化学致癌物，能诱发动物的上消化道癌，并证实亚硝胺能诱发人食管磷状上皮癌。在林县被污染的食品中，亚硝酸盐和硝酸盐的含量均较高，二级胺和三级胺也广泛分布在食物和环境中。

(2)营养因素和微量元素：无论在国内还是在国外，食管癌的高发地区都是贫困不发达地区，这些地区自然条件差，水资源少，物产不丰富，食品匮缺；饮食中缺乏动物蛋白、脂肪、新鲜蔬菜和水果，并且维生素A、维生素C的摄入量也很低。饮水中缺乏微量元素钼、锌、酮、镁等。已知微量元素是某些氧化酶和硝酸盐还原酶的重要组成成分，钼缺乏可以引起植物中硝酸盐的积聚。并且已经证实用钼肥可增加食物中钼含量，降低亚硝酸盐含量。

(3)真菌霉素和酸菜：串珠镰刀菌、白地霉、黄曲霉等真菌不仅能将硝酸盐还原成亚硝酸盐，还能分解蛋白质，增加食物中胺的含量，促进亚硝胺的合成。霉变食物中可能含有某些化学致癌物和促癌物，其可以致癌已被动物实验证实。酸菜中有致癌物和促癌物，已被实验证明。

(4)食管疾病：食用粗糙、过烫的食物和咀嚼槟榔、烟丝等，可造成对食管黏膜的慢性刺激，导致食管局限性或弥漫性增生，而致食管癌前病变发生。而当有腐蚀性食管灼伤、狭窄，胃食管反流病，贲门失弛缓症，食管憩室等疾病存在时，食管内容物的长期滞留可致食管上皮增生，最终可导致食管癌变。

2.病理生理 在某种促癌和致癌因素作用下，食管上皮基底细胞由轻度增生到重度增生，进而发生原位癌。从单纯增生→非典型增生→原位癌呈连续的过程；并且原位癌还处于非典型增生的包围中。这些均说明癌变是从不典型增生开始的。食管不典型增生是食管癌的癌前病变。

(1)组织学：食管癌中鳞状上皮癌占90%～95%，腺癌占1%～7%，还有少见的鳞腺癌合并发生的腺棘癌、癌肉癌、未分化癌等。

(2)部位：食管癌以中段最多见约占50%，下段占33.2%～43.3%，上段最少占5.8%～15.3%。

3.分型

(1)早期食管癌：是指原位癌和早期浸润癌。

1)隐伏型：占7.3%，此型病变最早，镜下为原位癌。

2)糜烂型：占33%，镜下原位癌和早期浸润癌各占一半。

3)斑块型：占51%，此型最多见，原位癌占1/3，早期浸润癌占2/3。

4)乳头型：占8.0%，此型病变较晚，镜下大部分为早期浸润癌。

(2)中晚期食管癌。

1)髓质型(巨块型)：此型较多见，癌上下方均呈坡状隆起，伴溃疡；受累段食管壁可呈不对称性增厚，可累及食管周经大部或全周。

2)蕈伞型：此型占18.5%，癌肿像蕈伞状突入管腔，边界隆起外翻，中间有大而浅的溃疡，可侵犯食管周径一部分或大部分。

3)溃疡型：占13.3%，癌组织较薄，表面有较深的溃疡，边缘稍隆起，此型易发生穿孔。

4)缩窄型：占8.5%，癌肿块呈环状生长，常常累及食管全周，可导致食管狭窄。表面有糜烂，多无溃疡，缩窄上方食管呈高度扩张状。

5)腔内型：较少见，癌肿块突向食管腔，有粗细不等的蒂与食管壁相连，表面有糜烂或小溃疡。

6)未定型：有少数中晚期食管癌不能归入上述5型中，而称为未定型。

4.扩散转移方式

(1)直接浸润：癌组织经历了由黏膜内→黏膜下→肌层→食管外膜→周围相邻组织器官这样一个病理浸润过程。癌组织还可沿食管长轴及周经向四周蔓延。

(2)淋巴通路转移：食管癌主要沿淋巴通路转移。最多见于纵隔淋巴结，依次而下为腹部淋巴结，颈部淋巴结；也有约1/4的患者呈跳跃式淋巴结转移，即癌肿部位局部淋巴结阴性，而远隔部位出现淋巴结转移。

(3)血运转移：食管癌晚期可通过血运转移到各个脏器，其中肝占30%，肺、胸膜占20%，骨占8%，少数还可转移到肾、大网膜、腹膜、肾上腺、脑、心和心包及脾等。

5.临床表现

(1)食管癌早期：癌肿局限在黏膜内或黏膜下，较少发生淋巴结转移，与相邻器官无关，此时手术切除可能性较大。为了早期发现，以达到早期诊断、早期治疗的目的，必须熟悉食管癌的早期症状。

1)吞咽时胸骨后烧灼感或针刺样轻微疼痛，尤以进食粗糙、过热、刺激性食物时症状为着。这些症状通过治疗可以暂时缓解，但不久又会发生。

2)食物通过时缓慢或有滞留感，或有异物贴附在食管壁上的感觉。

3)咽下梗噎感，但较轻，且时轻时重，终可发展为持续性。

4)胸骨后闷胀感和咽部干燥发紧感，此类症状较少见。

(2)食管癌中晚期：食管癌的典型症状是进行性吞咽困难。

1)随着癌瘤侵犯食管全周，哽噎症状日趋加重，进而半流食和流质饮食都难以下咽。

2)伴随梗噎症状的是呕吐黏液、发生呼吸道误吸而发生呛咳和肺炎。

3)进食困难的患者伴有严重脱水和营养不良，出现体重明显下降和恶病质。

4)食管癌并有溃疡时可出现胸背部持续性隐痛，出现剧烈疼痛时提示出现穿孔或行将穿孔。

5)癌肿侵及临近器官并发穿孔时，可以发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿和主动脉穿孔大出血。

6)其他：压迫喉返神经产生声音嘶哑，骨转移引起骨痛，肝转移引起黄疸。

6.诊断 食管癌的早期发现、早期诊断很重要。凡年龄在50岁以上(高发区在40岁以上)进食时有滞留感或咽下不顺感时，均应及时详细询问病史，进行症状分析并做有关检查，以明确诊断。

7.检查

(1)食管脱落细胞学检查：此方法简便，受检者受痛苦小，尤在高发区进行大面积普查时适用，阳性检出率在90%左右，假阳性率小于1%，假阴性率约10%。此方法在晚期病例中阳性率反而下降，主要是由于狭窄重，网套不能通过肿瘤物所致。高血压、食管静脉曲张、严重心肺部疾病的患者禁用此检查方法。

(2)X线钡餐造影：为了显示早期病变，必须调好钡餐；并令患者分次小口吞咽，且多轴细致观察，X线钡餐早期阳性率仅为70%左右。

1)早期征象有：①黏膜皱襞增粗，纡曲或虚线状中断和食管边缘呈毛刺状；②扁平、息肉状小的充盈缺损直径约0.5cm；③小溃疡龛影直径约0.2～0.4cm；④局限性管壁发僵，钡剂滞留。

2)中晚期征象：可见食管病变段管腔狭窄，充盈缺损，管壁蠕动消失，黏膜紊乱，溃疡龛影，软组织影和腔内型的巨大充盈缺损而致管腔变宽的矛盾现象。

(3)内镜检查：为了提高早期食管癌的内镜检出率，在检查过程中，可合用食管黏膜染色法，如甲苯胺蓝、lugol碘液。

镜下早期表现：局限性糜烂；局部黏膜充血，边界不清；粗糙小颗粒；其他较少见的小肿物、小溃疡、小斑块。

中晚期食管癌镜下表现比较明确，易于辨认，如结节样、菜花样肿物；食管黏膜充血水肿、苍白发僵，触之易出血；溃疡、管腔狭窄等。

(4)胸部CT扫描：有意义的CT阳性发现包括：①气管、支气管可能受侵征象：如气管、支气管受挤移位，后壁受压凸向管腔，与食管之间的脂肪层消失不可辨认；②心包、主动脉受侵征象：心包、主动脉与病变段食管间脂肪平面消失，而肿瘤上下端脂肪层尚存在；食管病变段与主动脉周围之交角≥90°；③纵隔、腹腔淋巴结转移，淋巴结直径>1cm，列为可疑；④肝转移。

CT所见不能鉴别正常体积的淋巴结有无转移；无法肯定肿大的淋巴结是由于炎症或是转移引起；更无法发现直径<1cm的转移性淋巴结。因此，不能单凭CT的“阳性发现”而放弃手术机会。

(5)食管超声内镜检查：此种检查可以精确测定病变食管壁内浸润的深度；可以测出食管壁外异常肿大的淋巴结；可以区别食管病变位于食管壁内还是壁外。

8.鉴别诊断

(1)食管贲门失弛缓症：此症是由于食管神经肌肉功能障碍所致。特征是食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压，对吞咽动作的松弛反应减弱，使食物不能正常通过贲门。临床表现为间歇性咽下困难，食物反流，下段胸骨后不适或疼痛，病情无进行性进展。X线钡餐造影可见贲门梗阻，呈鸟嘴状或梭形，下端食管明显扩张。

(2)食管良性狭窄：一般有吞食腐蚀性物质、反流性食管炎、长期留置胃管、食管损伤以及食管胃良性手术病史。X线钡餐造影可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬、狭窄与正常食管段逐渐过渡，边缘整齐。内镜检查可以明确诊断。应警惕在长期炎症基础上有发生癌变的可能。

(3)反流性食管炎和食管裂孔疝：有长期咽下疼痛、泛酸、烧心的病史，且反复发作，终致食管黏膜瘢痕形成出现吞咽困难。X线钡餐造影显示，食管管腔轻度狭窄，边缘光滑；有裂孔疝存在时可见粗乱的胃黏膜经裂孔疝入胸腔。内镜检查可见食管黏膜糜烂、溃疡形成，无癌肿证据。

(4)食管外压性改变：肺癌纵隔淋巴结转移、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎症等可压迫食管而致食管狭窄，产生吞咽困难的症状。

(5)食管静脉曲张：有相应肝病病史，可伴有轻度吞咽困难。X线钡餐造影可见食管下段黏膜皱襞增粗、纡曲、呈串珠状充盈缺损。内镜检查可见黏膜下纡曲的血管。

(6)食管平滑肌瘤：有轻微的吞咽困难症状。X线钡餐造影可见凸向管腔的光滑圆形附壁样充盈缺损，表面黏膜展平呈“涂抹征”，无溃疡，局部管腔扩张正常。内镜检查可见正常黏膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见黏膜下“滑动”现象。

(7)食管结核：较少见。临床上多有进食哽噎史。X线钡餐造影显示病变部位稍窄发僵或有较大溃疡，有周围充盈缺损；但黏膜破坏不如食管癌那样明显。食管黏膜病理检查有干酪样坏死物，平均发病年龄小于食管癌，存在感染途径。